Quel impact d’un traitement intensif?

L’hypertension artérielle est un facteur de risque de troubles cognitifs et de démence vasculaire ou dégénérative. Il s’agit là d’un enjeu majeur de santé publique, puisqu’on estime que le nombre de sujets souffrant de démence dans le monde devrait passer de 35 millions actuellement à près de 60 millions en 2030.

Une étude longitudinale publiée en 2014 (1) a ainsi montré que la moitié des patients pressentant une maladie d’Alzheimer ont des anomalies vasculaires. Si la relation entre HTA et démence ne fait pas de doute, l’impact du traitement antihypertenseur en termes de réduction du risque de démence est moins bien établi. L’étude SYST-EUR avait montré une réduction de 55 % du risque de démence chez les sujets recevant un antihypertenseur. Des résultats positifs qui n’ont pas pu être confirmés par l’étude HYVET, interrompue après seulement deux années en raison du net bénéfice du traitement sur la mortalité. « Les études sont en fait peu nombreuses et leurs résultats hétérogènes du fait de la complexité de la mise en place d’essais avec un suivi à très long terme », a souligné le Pr Olivier Hanon. Ce constat a conduit à travailler sur des populations à plus haut risque, en utilisant des critères intermédiaires, comme les hypersignaux de la substance blanche (HSB) en IRM, qui témoignent de l’ischémie chronique des artères perforantes cérébrales. Les HSB sont prédicteurs du risque d’accident vasculaire cérébral et sont associés aux troubles cognitifs. L’étude de Rotterdam avait ainsi montré en 2004 que les HSB de stade III étaient associés à un risque de démence multiplié par un facteur 4. Une relation confirmée dans une méta-analyse publiée en 2010 dans le BMJ.

LEOPOLD et la substance blanche

Les effets du traitement antihypertenseur sur les HSB ont été peu étudiés. Une analyse en sous-groupe de l’étude PROGRESS a mis en évidence chez les hypertendus traités un moindre développement et un nombre moins important de nouvelles lésions que chez les hypertendus non contrôlés.

D’où l’intérêt de l’étude LEOPOLD, qui débute cette année dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique et qui teste l’hypothèse d’un bénéfice d’un traitement antihypertenseur intensif sur l’évolution des HSB. Cet essai randomisé en ouvert va donc comparer une prise en charge intensive de la pression artérielle (avec un objectif de pression artérielle systolique ‹ 135 mm Hg) à une prise en charge standard. Le critère d’évaluation principal sera l’évolution des HSB à 3 ans.

L’essai doit inclure 820 patients âgés de 60 à 85 ans avec une pression artérielle systolique› 140 mm Hg, traités ou non pour HTA, une plainte mnésique (score MMSE) et un grade HSB de modéré à sévère. Les patients bénéficieront d’une IRM avant la randomisation, puis à la fin de l’essai, ainsi que de tests cognitifs réguliers, réalisés de façon standardisée dans des centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR).

« Il s’agit du premier essai de type "preuve de concept" testant la possibilité de limiter l’évolution des HSB par un antihypertenseur chez des sujets à risque », conclut le Pr Olivier Hanon.

D’après la communication du Pr Olivier Hanon (Paris)

(1) Hanon O et al. Ann Cardiol Angeiol. 2014;63(3):204-8