LE QUOTIDIEN. Quelle est l’épidémiologie du psoriasis ?
Pr SBIDIAN. Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique cutanée fréquente puisqu’elle concerne environ 3 % de la population générale, avec deux pics de fréquence de survenue, entre les âges de 30 et 40 ans puis entre 50 et 60 ans. Avec le vieillissement de la population, de plus en plus de cas de psoriasis de novo sont rapportés chez les plus de 75 ans.
Si, dans la grande majorité des cas, le psoriasis répond bien à un traitement topique, de 10 à 15 % des patients nécessitent un traitement systémique, en raison de la sévérité de la maladie, qui est appréciée non seulement par l’étendue des lésions (classiquement au-delà de 10 % de la surface corporelle), mais aussi de leurs localisations et de leur impact sur la qualité de vie des patients.
Le médecin traitant joue ainsi un rôle majeur en première ligne pour faire le diagnostic, évaluer la sévérité et délivrer un traitement topique, qui, rappelons-le, n’a qu’un effet suspensif.
Quels sont les traitements topiques de première ligne du psoriasis en plaques ?
Trop de patients restent encore sans traitement alors qu’ils devraient tous se voir proposer a minima un traitement topique lors des poussées, voire de maintenance pour espacer les poussées. Plusieurs classes sont possibles : dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D, association des deux, rétinoïdes topiques et inhibiteurs de la calcineurine. Une revue Cochrane publiée en 2013 n’avait pas réussi à hiérarchiser ces différents topiques, elle est en cours de mise à jour, avec la prise en compte des nouvelles molécules récemment autorisées aux États-Unis (roflumilast, tapinarof).
Pour les poussées, on peut opter pour une association calcipotriol/bétaméthasone (50 mcg/0,5 mg/g, mousse, gel, pommade) à raison d’une application par jour pendant de 2 à 4 semaines pour les plaques localisées sur le corps et/ou les membres, pour de la bétaméthasone en lotion sans rinçage à 0,1 % pour l’atteinte du cuir chevelu (2 à 4 semaines également) et pour un dermocorticoïde d’activité faible à modérée ou un inhibiteur de la calcineurine (crème, pommade) pour les lésions du visage, des oreilles, des organes génitaux externes et des plis, toujours pour une durée de 2 à 4 semaines. Le suivi d’un traitement de maintenance (deux applications par semaine) est à discuter au cas par cas avec le patient, les études ayant montré un bénéfice, certes, mais modeste (décalage médian de 30 jours de la nouvelle poussée).
Quels patients adresser au dermatologue ?
Le médecin traitant adressera à un dermatologue de son réseau les patients ayant une maladie sévère d’emblée, ou nécessitant un fort recours aux dermocorticoïdes (plus de 4 à 6 tubes par mois), ou associé à un fort impact sur la qualité de vie ou encore ceux qui refusent ou n’appliquent pas de façon adaptée les traitements topiques.
Le spécialiste pourra ainsi mettre en route un traitement systémique, qui permet aujourd’hui d’obtenir une rémission complète ou quasi complète chez 60 % à 80 % des patients ayant une forme sévère.
Le médecin traitant participera au suivi du traitement, et devra notamment bien connaître la gestion du calendrier vaccinal et des éventuels effets indésirables infectieux.
Quel traitement choisir pour quel patient ?
Pendant longtemps, les immunomodulateurs ou immunosuppresseurs, comme le méthotrexate et la ciclosporine, étaient les seuls traitements systémiques disponibles. Mais l’arsenal thérapeutique s’est beaucoup élargi au cours des 20 dernières années, avec l’arrivée des premières biothérapies (anti-TNF) en 2004, suivies des premières anti-interleukines (anti-IL12/23) en 2009, des anti-IL17 en 2016, des anti-IL 23 en 2021 et plus récemment de thérapies ciblées synthétiques (inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4/aprémilast, inhibiteur de TYK2/deucravacitinib). Des biosimilaires des anti-TNF et des anti-IL12/23 ont également été commercialisés, à un prix moindre que leurs équivalents de référence.
Ces biomédicaments ont tous fait la preuve de leur supériorité sur les traitements les plus anciens.
Pourquoi de nouvelles recommandations ?
Les dermatologues ont aujourd’hui à leur disposition une quinzaine de biomédicaments différents, et c’est pour les aider à optimiser les prescriptions en fonction des situations cliniques que les recommandations françaises, dont la dernière version datait de 2019, viennent d’être mises à jour par le groupe Psoriasis de la Société française de dermatologie. Elles ont été rédigées selon la méthodologie Adapte, préconisée par la Haute Autorité de santé. Elles ont pris en compte tous les nouveaux traitements et l’élargissement depuis 2023 aux dermatologues libéraux de la prescription initiale, auparavant uniquement hospitalière. Elles abordent toutes les situations cliniques, qu’il s’agisse des formes particulières (psoriasis unguéal, pustuleux généralisé, pustuleux palmo-plantaire, érythrodermique), des comorbidités, notamment cardiovasculaires qui sont particulièrement fréquentes, ou de la parentalité.
Les traitements anciens gardent-ils une place ?
Chez les patients adultes ayant un psoriasis en plaque modéré à sévère, le groupe d’experts a positionné sur le même plan en première intention les traitements systémiques non ciblés (méthotrexate, ciclosporine), la photothérapie UVB, et l’adalimumab (anti-TNF) ou l’ustékinumab (anti IL12/23). Ces deux derniers ne sont aujourd’hui remboursés qu’en cas d’intolérance, de contre-indication ou de réponse inappropriée aux traitements non ciblés. Mais le groupe de travail suggère qu’ils soient utilisés en première intention en raison de leur balance bénéfice/risque favorable par rapport aux autres traitements. Ces biomédicaments ont aujourd’hui largement fait la preuve de leur efficacité, leur profil de tolérance est connu. Des biosimilaires, dont le coût est moindre, sont disponibles. De plus, ils viennent d’être reconnus par l’OMS comme des médicaments incontournables. Avec la mise en avant de cette stratégie en première intention, la SFD est pionnière en Europe. Le groupe de travail préconise également, dans les formes très sévères, de considérer en première ligne un anti-IL17, un anti-IL23 ou de l’infliximab.
Mais bien sûr, le méthotrexate, utilisé depuis plus de 50 ans, garde une large place en première intention, sous réserve de l’absence de contre-indication et d’un suivi biologique 3 à 4 fois par an. La ciclosporine, qui reste de primoprescription hospitalière, a de nombreuses contre-indications, mais présente l’avantage de sa rapidité d’action et d’être autorisée pendant la grossesse, ce qui permet de répondre à certaines situations cliniques.
Que faire en cas d’échec ?
En cas d’échec primaire, c’est-à-dire sans amélioration après six mois de traitement, on fait en général appel à une autre classe thérapeutique ; mais en cas d’échec secondaire, lorsqu’une perte d’efficacité apparaît après plusieurs années d’utilisation, on peut tout à fait s’orienter vers un autre biomédicament de la même classe. Les nouvelles recommandations précisent tous ces points.
Que sait-on aujourd’hui de l’association médicament biologique et agoniste du GLP-1 ?
Compte tenu de la forte prévalence du surpoids et de l’obésité chez les patients souffrant de psoriasis (de 20 à 40 % dans les formes les plus sévères), l’impact de cette approche fait l’objet d’études. Les données sont pour l’instant uniquement observationnelles, mais les travaux menés dans ce contexte montrent que l’ajout d’un aGLP-1 fait mieux que le médicament biologique seul sur l’évolution du psoriasis, sans doute parce que des mécanismes d’inflammation chronique sont dans les deux cas en jeu.
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