Lutter contre les infections du site opératoire, l’élargissement et l’inflammation cicatricielle reste un défi pour lequel on utilise aussi bien des moyens mécaniques que pharmaceutiques, dont il reste à déterminer la meilleure combinaison possible.
En postopératoire, la thérapie par pression négative (TPN) s’impose désormais, en particulier pour éviter les complications infectieuses et les cicatrices hypertrophiques. Une étude de 2018 confirme son intérêt sur une incision de césarienne chez des parturientes obèses, versus des pansements standards, avec une réduction significative des infections du site opératoire (4,6 vs 9,2 %) ainsi que des exsudations (2). « Depuis un an, toute la littérature valide la prévention des infections postopératoires par la TPN, quel que soit le procédé proposé et quel que soit le site chirurgical », se félicite le Dr Luc Téot (Montpellier), président de la Société Française et Francophone de Plaies et Cicatrisation.
Une autre étude qui vient de paraître montre, chez 361 patients présentant une cicatrice hypertrophique, une phase de maturation de la cicatrice plus courte sous pressothérapie (22 mois) qu’avec le silicone (35 mois) ou les injections (46 mois). On ne constatait aucune différence selon le type de cicatrice, les brûlures cicatrisant dans le même temps que les autres.
Moyens mécaniques et pharmaceutiques
Pour éviter l’élargissement de la cicatrice et les cicatrices pathologiques, différents dispositifs de maintien mécanique externe des berges donnent des résultats significatifs sur l’aspect de la cicatrice à un an. Inconvénient : ils doivent rester en place plusieurs semaines. Ils pourraient aussi peut-être contrôler les cicatrices chéloïdes, qui seraient en partie d’origine mécanique.
Le silicone est utilisé depuis 1986 pour traiter les cicatrices mais, selon une étude menée chez 60 personnes, le bandage élastique cohésif se montre significativement supérieur sur des cicatrices de brûlures. Le silicone en spray plus facile à utiliser que le gel Kelo-Cote sur des surfaces larges ou inégales et donne aussi de très bons résultats, en association avec la pressothérapie, sans nécessiter de fixation secondaire.
Les microperforations à l’aiguille ne sont pas le gadget qu’on pensait, et dans une petite étude améliorent nettement l’érythème et la dyschromie sur des cicatrices datant de plus de 2 ans, situation dans laquelle on n’a pas beaucoup d’alternatives.
Les injections dans la cicatrice de 5-FU ont le vent en poupe et, lorsqu’on compare le laser fractionné associé à des injections de corticostéroïdes ou de 5-FU (3 sessions à un mois d’intervalle), bien que les deux techniques réduisent la cicatrice hypertrophique, les complications de type atrophie graisseuse ou télangiectasies sont moins nombreuses avec le 5-FU.
Lasers et LED n’ont pas encore acquis toutes leurs lettres de noblesse, mais les études sont de plus en plus nombreuses à confirmer leur innocuité et l’intérêt du laser ablatif pour traiter les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes mineures, du dye laser (laser à colorant) dans les dyschromies, des LED et des lasers chromophores pour la cicatrisation. Le laser fractionné induit le remodelage dermique et épidermique et atténue très fortement de la visibilité de la cicatrice.
La photo-biomodulation dans les brûlures récentes montre que la flammazine chromophore est plus efficace que la flammazine seule.
Communication du Dr Luc Téot, Chirurgien plasticien, CHU de Montpellier
(1) Dermatol Surg. 2014 Aug;40(8):817-24 et 825-31
(2) Hyldig et al, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, August 2018 https://doi.org/10.1111/1471-0528.15413
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