S’il reposait jusqu’alors essentiellement sur des minipulses de corticoïdes (dont les preuves d’efficacité sont solides), l’application de dermocorticoïdes et/ou d’anti-inflammatoires et de tacrolimus, en association à une exposition naturelle et/ou une photothérapie, le traitement du vitiligo segmentaire est entré depuis peu dans une nouvelle ère avec l’arrivée du ruxolitinib, un anti-JAK1/JAK2 en topique. « Nous n’en sommes qu’aux débuts d’une révolution dans la prise en charge de cette maladie dermatologique dépigmentante, aux conséquences pouvant être très importantes sur la qualité de vie des patients », se réjouit le Pr Thierry Passeron (Nice).
Reconnaître les formes actives
Le traitement des formes actives du vitiligo, caractérisées par le signe de Koebner, des limites floues et des lésions en confettis, vise trois objectifs : stopper la dépigmentation, induire une repigmentation, et la maintenir en réduisant le risque de rechutes.
Des approches combinées, associant inhibiteurs de calcineurine ou stéroïdes en topique et exposition au soleil ou photothérapie UVB, dont l’efficacité a été confirmée par des méta-analyses, constituent aujourd’hui le mètre étalon du traitement des formes très actives. L’obtention d’une repigmentation optimale nécessite toutefois un traitement long, de 6 à 24 mois, point qui doit être bien expliqué aux patients.
Les rechutes sont fréquentes, 40 % des lésions connaissant une nouvelle dépigmentation dans l’année qui suit le traitement initial, ce qui implique de recourir à un traitement d’entretien. Il fait principalement appel, dans les formes localisées, au tacrolimus 0,1 % deux fois par semaine (l’efficacité apparemment similaire des dermocorticoïdes n’a pas été confirmée dans des études prospectives) et, dans les formes étendues, à de la photothérapie deux à quatre fois par mois selon les avis d’experts, mais sans réelles preuves issues d’essais cliniques.
Le ruxolitinib, très efficace sur le visage
Le ruxolitinib en topique a fait la preuve de son efficacité dans deux études de phase 3 qui ont inclus près de 700 patients âgés de plus de 12 ans. Sur le visage, localisation qui répond le mieux au traitement, l’application de cet anti-JAK1/JAK2 permet une repigmentation de 75 % chez plus de la moitié des patients. Un tiers connaissent une amélioration de plus de 90 %. Au niveau du corps, l’amélioration est de 50 % chez plus de la moitié des patients. Au total, tête, cou et tronc sont les localisations qui répondent le mieux au traitement ; les mains et les pieds, celles qui répondent le moins bien. La sécurité d’emploi est très bonne. La poursuite du traitement pendant deux ans permet d’obtenir une réponse satisfaisante chez un tiers supplémentaire de patients. En cas de rechute après l’arrêt, il est possible de represcrire le même traitement, qui garde son efficacité.
D’autres inhibiteurs de JAK
Administrés par voie orale, d’autres inhibiteurs de JAK sont en évaluation dans des essais de phase 3, à l’issue des résultats encourageants des essais de phase 2 : ritlécitinib (inhibiteur de JAK3/TEC), povorcitinib (inhibiteur de JAK1) et upadacitinib (inhibiteur de JAK1) en monothérapie. Le baricitinib, « vieil » inhibiteur de JAK1 et 2, en association à la photothérapie, semble efficace sur le corps.
Autre approche prometteuse, notamment sur les phototypes foncés, en phase 3 d’évaluation clinique : associer l’afamélanotide (implant cutané qui stimule la mélanogenèse, utilisé dans le traitement de la protoporphyrie érythropoïétique) et la photothérapie. Sans oublier le recours, en association à d’autres traitements, au superoxyde dismutase gastroprotégée, qui a fait la preuve de son intérêt dans une étude prospective.
Et, pour demain, d’autres voies de recherche s’ouvrent, avec notamment des inhibiteurs de BET en topique, des inhibiteurs de TYK2 par voie orale ou encore des anti-IL15 et anti-IL15R.
Thérapies ciblées et lésions « vitiligo-like »
Le recours aux thérapies ciblées et à l’immunothérapie a révolutionné le pronostic de certains cancers, au prix de nombreux effets secondaires cutanés, dont des lésions « vitiligo-like ».
L’incidence de ce type de lésions lors d’un traitement par anti-PD1 peut atteindre jusqu’à 25 % ; elle est un peu moindre, de 4 à 11 % selon les études, avec les anticorps anti-CTLA4.
Ces lésions sont à type de macules blanches apparaissant sur des zones photoexposées, pouvant évoluer vers de plus larges plaques dépigmentées, sans phénomène de Koebner. Elles apparaissent plusieurs mois après le début du traitement et persistent après leur arrêt. Une repigmentation partielle spontanée est un signe d’alerte devant faire évoquer une reprise de la maladie.
À ce jour, les médicaments le plus souvent en cause sont le nivolumab, le pembrolizumab, le dupilumab, l’ipilimumab et le sécukinumab.
Communication du Pr Thierry Passeron (Nice)
Article précédent
Le ritlécitinib, option efficace et durable dans la pelade
Article suivant
Focus sur l’alopécie androgénétique
Hidradénite suppurée : cap sur l’immunité
Le ritlécitinib, option efficace et durable dans la pelade
Vitiligo, les débuts d’une révolution
Focus sur l’alopécie androgénétique
Acné, la voie de l’inhibition de la synthase des AG
Ruxolitinib en topique dans le prurigo nodulaire
Les SMS de l’EADV 2025
Dr Vincent Pradeau (Avenir Spé) : « Les spécialistes libéraux sont mobilisés et remontés comme jamais ! »
Le pilotage de précision des grossesses sous immunosuppresseurs
Sarcoïdose : souvent thoracique, mais pas que
Savoir évoquer une dermatose neutrophilique