Les urgences urologiques passées au crible

Une fois n’est pas coutume, le traditionnel rapport de l’AFU concernait cette année la spécialité dans son ensemble puisqu’il traitait des urgences en urologie. « Le sujet est aussi vaste que les données en la matière sont parcellaires, faisait remarquer le Dr Romain Boissier, urologue (Marseille), l’un des trois rapporteurs. Conjointement à Santé publique France, nous avons dû exploiter le réseau Oscour et le système de surveillance sanitaire des urgences et des décès SurSaUD afin de réaliser un premier instantané de l’épidémiologie des urgences urologiques en France. »

Entre 2014 et 2019, 4,2 % des visites aux urgences concernaient la sphère urologique avec 600 000 passages par an, dont 25 % ont abouti à une hospitalisation.

Colique néphrétique : calmer la douleur et optimiser l’expulsion

La colique néphrétique est la première urgence urologique chez les hommes et la troisième chez les femmes, avec seulement 23 % des patients orientés ensuite vers une unité d’hospitalisation, ce qui témoigne d’un suivi majoritaire en ambulatoire. « Au lieu de dérouler un bréviaire d’interne, nous avons anglé sur les protocoles de soulagement de la douleur et d’expulsion, en faisant une revue de la littérature à ce jour, explique le Pr Pierre-Henri Savoie (urologue, Marseille). La place du paracétamol et des anti-inflammatoires – jamais l’un sans l’autre –, de la morphine mais également des traitements prometteurs comme la lidocaïne ou la kétamine intraveineuse, voire d’autres approches plus étonnantes fondées sur le détournement des voies nociceptives, a été précisée. »

Au vu des études disponibles, les AINS s’imposent comme antalgiques de première intention dans la colique néphrétique non compliquée, sans distinction entre les molécules. En cas de facteurs de risque cardiovasculaires importants, ils ne doivent être prescrits qu’après réflexion, précisent les auteurs.

L’Association européenne d’urologie et le Nice anglais (National Institute for Health and Care Excellence) les placent en première ligne, mais accompagnés de paracétamol (par voie IV, idéalement), une association plus efficace qu’avec la morphine, qui relève de la seconde intention. Quant aux anti­spasmodiques, ils n’ont pas prouvé leur intérêt dans la colique néphrétique, seuls ou en association aux AINS. La lidocaïne IV pourrait avoir un éventuel intérêt en première intention (si contre-indication aux AINS) ou en recours après une inefficacité des AINS (plutôt que de la morphine). Enfin, des études randomisées prometteuses amèneront à préciser les indications de papules d’eau stérile et des blocs anesthésiques, surtout chez les patients chez qui AINS et morphine sont contre-indiqués.

Outre le soulagement de la douleur, le rapport insiste sur l’intérêt des alphabloquants, les plus efficaces parmi les thérapeutiques validées du traitement médical expulsif, devant les inhibiteurs calciques. Selon les études, la tamsulosine et la sidolosine permettent une meilleure expulsion, lorsque le calcul est situé dans l’uretère pelvien et si sa taille est comprise entre 5 et 10 mm de diamètre. L’association à des corticoïdes réduirait le délai d’expulsion. En revanche, aucun traitement n’a fait preuve d’un bénéfice pour faciliter l’expulsion des calculs plus proximaux.

De moins en moins d’hospitalisations pour rétention aiguë d’urine

La rétention aiguë d’urine (RAU) est l’une des urgences les plus fréquentes en population générale, avec 62 779 passages aux urgences en 2019, mais le taux d’hospitalisation est en constante diminution, de 42 % en 2014 à 32 % en 2019. Une prise en charge ambulatoire peut en effet être proposée en cas de RAU non compliquée chez des patients informés et non isolés. La RAU nécessite un drainage vésical rapide par voie trans-urétrale ou sus-pubienne, avec une surveillance horaire afin de détecter un syndrome de levée d’obstacle ou une hématurie a vacuo (macroscopique). L’introduction d’un alphabloquant, quel qu’il soit, augmente les chances de sevrage de la sonde urinaire. La première épreuve de désondage doit être organisée dans les 48-72 heures. En cas d’échec, le patient doit être orienté vers un apprentissage des autosondages intermittents plutôt qu’une sonde à demeure. La mise en place d’un stent prostatique est une alternative prometteuse en cours d’évaluation. La chirurgie de désobstruction permet un sevrage dans 90 % des cas et, pour une moindre morbimortalité, doit être différée.