Les résultats très attendus de trois essais thérapeutiques ont été publiés simultanément dans le NEJM en mai 2014.
L’essai ASCEND comparait la pirfenidone (Esbriet) à un placebo chez les patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) légère à modérée (1). Ce médicament est commercialisé en France depuis octobre 2012, mais n’avait pas obtenu d’autorisation de mise sur le marché aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) ayant demandé la réalisation d’une étude supplémentaire car les deux premières études (CAPACITY) présentaient des résultats discordants. Cette étude complémentaire vient confirmer l’efficacité du médicament ; en effet, sur un suivi de 52 semaines, la pirfenidone ralentit de près de 50 % la progression de la maladie (objectivée par la mesure de la CVF) par rapport au placebo. Autre résultat intéressant : la compilation des données d’efficacité des trois études, qui réunit un nombre conséquent de patients, montre une augmentation de la survie sous pirfenidone. À la suite de la publication de cette étude, la FDA a donné son autorisation de mise sur le marché (AMM) pour ce médicament.
Évolution ralentie mais pas stoppée
Un deuxième médicament a fait ses preuves, il s’agit du nintedanib qui sera commercialisé sous le nom d’Ofev. Les deux études INPULSIS qui le concernent ont également été publiées en mai 2014. Elles comparaient le nintedanib (150 mg matin et soir) à un placebo pendant 12 mois. Les deux études montrent un ralentissement du déclin de la fonction respiratoire objectivée par la mesure de la CVF de l’ordre de 50 % également. Le nombre de patients n’était pas suffisant pour montrer un effet bénéfique sur la survie mais la tendance semble favorable. Ces deux études internationales étaient identiques. Leur analyse combinée montre une diminution des exacerbations, lesquelles ont été validées par un comité indépendant (2). Sur la base de ces résultats, la FDA a donné son accord immédiat pour la commercialisation du nintedanib. En Europe, le dossier est en cours de validation. Mais il y a une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte ouverte pour permettre aux patients d’obtenir du nintedanib lorsqu’ils sont en échec sous pirfenidone ou lorsqu’ils présentent une contre-indication à la pirfenidone.
L’étude PANTHER est négative
Le ralentissement du déclin de la fonction respiratoire était quasiment identique que les patients aient reçu la N-acétylcystéine ou un placebo. Il convient de rappeler que, depuis les premiers résultats de cette étude en 2012, il n’était plus recommandé de traiter la fibrose pulmonaire idiopathique par trithérapie associant N-acétylcystéine, corticoïde et immunosuppresseur, ces médicaments étant associés à une surmortalité. L’essai avait continué avec la N-acétylcystéine seule versus placebo. Sans succès.
« Nous disposons donc aujourd’hui de deux médicaments, l’un disponible et l’autre accessible dans le cadre d’une ATU de cohorte, conclut le Pr Bruno Crestani. C’est une véritable révolution dans la FPI. Reste maintenant à savoir par quel médicament commencer le traitement et si l’association est possible. La greffe reste tout de même une possibilité chez les sujets jeunes en échec de traitement, mais le gain est important en termes de possibilités thérapeutiques ».
Entretien avec le Pr Bruno Crestani, service de pneumologie, GH Bichat Claude-Bernard
(1) King TE et al. A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. NEJM 2014, May 29
(2) Richeldi L et al. Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. NEJM 2014, May 29
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