Douleur, évolution, hospitalisation

Les pièges des brûlures

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Publié le 26/02/2018

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Crédit photo : PHANIE

Face à une brûlure, il est impératif que le premier pansement soit indolore, sinon tous les suivants seront vécus comme douloureux par un patient souvent très inquiet. Il ne faut jamais se précipiter, mais prendre le temps de communiquer, de prescrire un antalgique adapté et ne pas hésiter si besoin à faire des pansements sous anesthésie générale. Les prélèvements et l’antibiothérapie systématique locale ou générale sont à proscrire, les infections étant rares chez les brûlés, sauf en cas de nécrose. « Exciser les phlyctènes est indolore, et à mon avis devrait être systématique afin d’évaluer le degré de profondeur, d’améliorer l’efficacité des pansements et leur surveillance, et de réduire le risque infectieux, majoré par un milieu humide et clos », commente le Pr Franck Duteille (Nantes).

L’évolution d’une brûlure peut désavouer les plus experts, aussi ne faut-il jamais être affirmatif ni sur le risque de séquelles, toujours possibles, en particulier chez les enfants, ni sur le pronostic vital. On voit de plus en plus des brûlés âgés, chez qui le risque de décès est élevé, même pour une brûlure peu importante. Une règle évalue le risque de décès selon l’âge de la personne et le pourcentage de surface brûlée. Il est par exemple de 60 % chez un patient de 80 ans brûlé sur 10 % de sa surface corporelle.

Quand hospitaliser ?

Toutes les brûlures ne peuvent pas être traitées en ambulatoire. Une brûlure supérieure à 10 % de la surface corporelle chez l’adulte ou à 5 % chez l’enfant doit entraîner une hospitalisation. De même en cas de brûlures d’origine électrique ou chimique, qu'elles soient secondaires à une explosion ou provoquées.

Les brûlures électriques ont une surface limitée, mais exposent à des nécroses tissulaires profondes et à des troubles du rythme cardiaque de type fibrillation ventriculaire ; elles imposent le dosage des enzymes musculaires et de la créatinine, un électrocardiogramme et une surveillance sous scope. Les brûlures par blast sont souvent associées à d’autres lésions graves. Les brûlures chimiques, toujours dangereuses, doivent être lavées, et le produit en cause identifié avec appel au centre antipoison.

On suspecte des brûlures induites lorsqu’elles sont répétées, atypiques (souvent très délimitées), que les explications sont peu claires ou varient. Certaines localisations impliquent aussi l’hospitalisation : la face (risque d’œdème), la région urogénitale (mise en place de sondes), les brûlures circonférentielles d’un membre, en particulier au niveau d’un doigt, la chirurgie étant indispensable pour éviter un phénomène de garrot.

Dès le 1^er degré

Des brûlures étendues du 1^er degré, a priori anodines, exposent à un risque de déshydratation potentiellement grave, en particulier chez l’enfant. Les brûlures du 2^edegré superficielles évoluent spontanément favorablement, mais figurent parmi les plus douloureuses : pas question de les frotter avec une compresse ni d’appliquer une solution alcoolique ou iodée. « Pour diminuer les soins douloureux et la durée d’hospitalisation, nous préférons maintenant utiliser des pansements à renouvellement moins fréquent », explique le Pr Duteille. Si les brûlures de 2^e degré profondes et de 3^e degré sont chirurgicales, celles de 2^e degré intermédiaires constituent un véritable défi, car leur devenir est variable. Elles doivent être guéries avant trois semaines, sinon il faudra intervenir chirurgicalement pour éviter les cicatrices hypertrophiques ou rétractiles.

D’après la communication du Pr Franck Duteille, service brûlés et chirurgie plastique, Nantes

Dr Maia Bovart Gouffrant