Des études à niveau élevé de preuve, notamment des études contrôlées, randomisés et des métas‐analyses, ont montré que, chez le sujet âgé, le traitement antihypertenseur en comparaison avec le placebo permet de diminuer l’incidence des accidents cérébro-vasculaires de 35 %, de l’insuffisance cardiaque de 50 % et de l’insuffisance coronaire de 20 %. Ces études ont porté sur l’HTA systolique et ont été confirmées chez les plus de 80 ans (1, 3).
Sur le plan thérapeutique, si une pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg est constatée au cabinet médical, le traitement médicamenteux et le bilan initial d’HTA sont d’emblée mis en œuvre. Si le niveau de pression artérielle est inférieur à 180/110 mm Hg, le diagnostic d’hypertension doit être confirmé par auto-mesure ou mesure ambulatoire et des conseils hygiéno-diététiques sont prodigués. Si le diagnostic est confirmé par quelques semaines de surveillance tensionnelle, le traitement est instauré. Enfin, un contrôle tensionnel rapproché doit être réalisé pendant les 6 premiers mois. Après 80 ans, la Haute autorité de santé recommande de fixer un objectif de pression artérielle systolique inférieur à 150 mm Hg sans hypotension orthostatique. Il convient de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs et de réaliser un bilan d’évaluation des fonctions cognitives du patient au moyen du test MMSE.
5 classes thérapeutiques
Le traitement médicamenteux peut faire initialement appel à l’une des 5 grandes classes pharmacologiques pour lesquelles un bénéfice en termes de morbi-mortalité a été mis en évidence, c’est-à-dire un diurétique thiazidique ou apparenté, un bêta-bloquant (qui confère une moindre protection contre le risque d’accident vasculaire cérébral), un antagoniste calcique ou enfin un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2). Ces deux dernières classes ont une efficacité plus rapide sur les chiffres tensionnels.
Un choix guidé par les comorbidités
« Le choix initial peut être guidé par les éventuelles comorbidités », explique Pr Joël Belmin, chef du pôle de gériatrie de l'hôpital Charles-Foix (AP-HP). La présence d’un diabète ou d’une insuffisance rénale doit amener à privilégier un traitement par un IEC ou un ARA 2, l’existence d’une insuffisance cardiaque plutôt un diurétique, un IEC ou un bêta‐bloquant. Une insuffisance coronaire justifie davantage la prescription d’un IEC ou d’un bêta‐bloquant, ce dernier choix pouvant également être envisagé en cas de fibrillation atriale.
En cas de monothérapie, une prise unique quotidienne devrait être préférée. L’équilibre tensionnel doit être évalué tous les 15 jours pour les IEC, les ARA 2 et les antagonistes calciques, tous les mois ou tous les deux mois pour les diurétiques et les bêta‐bloquants. En cas de mauvais contrôle par la monothérapie, une bithérapie fait appel à un seul comprimé. Si la pression artérielle n’est pas contrôlée par la bithérapie, il est important de s’assurer de l’observance avant de changer le traitement ou d’envisager une trithérapie.
Enfin, la gravité d’une poussée tensionnelle est davantage liée à l’existence d’une souffrance viscérale qu’au niveau tensionnel atteint. Les anglo-saxons distinguent à juste titre les urgences hypertensives (« hypertensive emergencies ») des poussées hypertensives (« hypertensive urgencies »)...
(1) SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 265, 3 255, 1991.
(2) CJ Bulpitt et al., J. Hum. Hypertens, 8, 631, 1 994.
(3) JT Insua et al., Ann. Intern. Med., 121(5), 355, 1994.
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