La notion d’un développement progressif de la psychose est ancienne, puisqu’une étude de 1999 retrouvait des prodromes, datant en moyenne de 5 ans, dans 75 % des schizophrénies. Il s’agit de symptômes psychotiques atténués en intensité ou en fréquence, facilement repérables avant le diagnostic de psychose même s’ils ne répondent pas encore aux critères du DSM.
Une évolution progressive
Une classification de la schizophrénie par stades, par analogie à une pathologie somatique, a modifié son approche. On décrit un stade 0, asymptomatique avec des symptômes modérés indifférenciés anxieux, dépressifs ou somatiques ; 1a, avec aggravation ou apparition de nouveaux symptômes générant une détresse ou une demande de soins ; 1b, état à haut risque de psychose, la détresse s’associant à des indices plus spécifiques et un déclin fonctionnel et comportemental ; 2, le premier épisode requérant un traitement ; 3, récurrences ou persistance des symptômes et déficience cognitive ; 4, maladie sévère sans rémission en cours. À chaque stade, une rémission et une amélioration sont possibles, bien que cette probabilité diminue avec l’avancée de la maladie. « Ces stades sont cliniquement différents et demandent une réponse thérapeutique différente », remarque le Pr Vincent Laprevote (Centre de liaison et d’intervention précoce, Nancy).
Réduire la durée de psychose non traitée
Les chances d’amélioration sont liées à l’engagement des jeunes dans le soin, mais on sait que plus de la moitié quittent le système de soins après un épisode aigu. Il faut tout d’abord mettre en place une équipe pluridisciplinaire de santé mentale proposant des interventions intensives et personnalisées dans la fenêtre critique, qui correspond aux phases précoces de psychose, diverses métaanalyses ayant bien montré qu’une intervention précoce auprès des jeunes réduit les symptômes, le nombre et la durée des hospitalisations, les arrêts de traitement et améliore qualité de vie et fonction globale. Autre objectif majeur : réduire la durée de psychose non traitée. Plus elle est longue, plus les symptômes, les troubles cognitifs, les conséquences sociales sont sévères, le nombre de rémissions et les performances cognitives faibles.
Pas de traitement médicamenteux systématique
Pour maintenir le patient dans la communauté, on privilégie la prise en charge ambulatoire. Il faut faciliter l’accès aux soins afin de permettre une réponse rapide, dans les 72 heures avec le premier contact, et dans la semaine avec un professionnel spécialisé. On met en place un case management intensif par un soignant–infirmier, psychologue, travailleur social, ergothérapeute, etc. qui va se concentrer sur un petit nombre de patient. Le recours au psychiatre vient en 2e ligne.
« On ne prescrit pas de traitement pharmacologique systématique aux stades précoces, qui serait plutôt délétère, insiste le psychiatre, mais uniquement de façon symptomatique », l’essentiel du traitement reposant sur la psychoéducation, la gestion du stress, des addictions, la remédiation cognitive et les entraînements métacognitifs. « Il est temps d’investir de façon massive dans l’intervention précoce pour prévenir les maladies psychiatriques de l’adulte ! », plaide le Pr Laprevote.
Session « Schizophrénie : parent pauvre ou enfant prodigue ? » Signes précoces de schizophrénie, Marie-Odile Krebs Troubles psychotiques, protocoles d’intervention précoce, Laurent Lecardeur Le case management dans la psychose débutante : un manuel, Philippe Conus
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