Quelles indications de l’antibiothérapie ?

L’incidence de la diarrhée aiguë est de 0,5 à 2 épisodes par an chez les enfants de moins de 3 ans en Europe. Les rotavirus en sont les premiers responsables. Les norovirus deviennent toutefois la principale cause de diarrhée dans les pays à forte couverture vaccinale contre le rotavirus.

Les agents bactériens les plus fréquents sont selon les pays Campylobacter sp.et Salmonella sp.

Une fièvre élevée, des selles sanglantes, des douleurs abdominales et des signes neurologiques sont plutôt en faveur d’une origine bactérienne de la diarrhée. Des vomissements et des symptômes respiratoires associés plaident pour une étiologie virale. Ni la CRP, ni la procalcitonine, ni le degré de déshydratation ne permettent de discriminer entre étiologie bactérienne et virale.

À noter que l’European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) et l’European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) ont publié en 2014 des recommandations conjointes sur la prise en charge des gastroentérites de l’enfant, actualisant celles de 2008. « Ces recommandations, précise le Dr Robert Cohen, sont parfaitement adaptées pour les indications de l’antibiothérapie, elles ne sont en revanche pas directement transposables à la pratique française pour le choix et les posologies des antibiotiques ».

Shigelles, salmonelles, campylobacter…

Dans les diarrhées à Shigella l’antibiothérapie réduit la durée de la fièvre et de la diarrhée ainsi que la fréquence des complications (syndrome hémolytique et urémique) ; elle repose sur l’azithromycine per os 20 mg/kg/j pendant 3 jours.

En cas d’infection à Salmonella, l’antibiothérapie n’est pas indiquée dans la grande majorité des cas. En effet elle ne réduit ni la durée des symptômes, ni le risque de complication et elle favorise la prolongation du portage. Le traitement antibiotique de cette infection est donc réservé aux patients à haut risque de bactériémie ou d’infection extra-intestinale : les nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois, les situations de déficit immunitaire, d’asplénie anatomique ou fonctionnelle, les enfants sous traitement immunosuppresseur ou corticoïdes. Elle repose alors sur la ceftriaxone (50 mg/kg/j IVL, pendant 3 à 5 jours).

Dans les diarrhées à Campylobacter, le traitement antibiotique est recommandé pour les formes dysentériques, en particulier pour réduire la transmission dans les collectivités. Il diminue la durée des symptômes s’il est institué précocement, dans les 3 premiers jours. L’antibiotique préconisé est l’azithromycine per os 20 mg/kg/j pendant 3 jours. À noter que l’antibiothérapie n’est pas indiquée si le patient est asymptomatique au moment du résultat de la coproculture.

Dans les infections à E. coli l’antibiothérapie n’est pas prescrite en routine ; elle n’est pas recommandée pour les E. coli producteurs de shigatoxines. Elle est indiquée pour les souches entérotoxigéniques et repose alors sur l’azithromycine.

Les gastroentérites à Clostridium difficile sont le plus souvent en lien avec un traitement antibiotique ; l’arrêt de ce traitement lorsqu’il est possible est la première mesure à mettre en œuvre et suffit le plus souvent. Quand un traitement est nécessaire, le métronidazole doit être prescrit en première intention. Les formes sévères sont l’indication d’un traitement par vancomycine.