Stratégie thérapeutique

Dermatite atopique, vers des thérapies ciblées

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Publié le 14/03/2019

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thérapies dermatite atopique
Crédit photo : Phanie

Les concepts de stratégies de prévention primaire publiés en 2014 dans le « Journal of Allergy and Clinical Immunology » sont en train de transformer l'évolution de la dermatite atopique. Des travaux américains (Dr Eric Simpson) et japonais ont montré que le risque de développer une dermatite atopique était réduit de 50 % chez les nourrissons à risque (1 ou 2 parents atopiques) s'ils recevaient, dès les premiers jours de vie et pendant au moins 6 mois, une application quotidienne de produits émollients sur tout le corps. Ces enfants auraient également moins de risque de voir apparaître au cours de leur vie des sensibilisations alimentaires.

Ainsi, en reconstituant la barrière cutanée altérée chez un enfant à risque, il semble désormais possible de prévenir la dermatite atopique et son évolution vers la marche atopique. C'est dire l'importance de la prévention qui doit être précoce, holistique et toujours fondée, quel que soit le patient, sur l'usage d'émollients au quotidien adossé à des programmes d'éducation thérapeutique.

Ces programmes structurés et multidisciplinaires sont développés par les CHU, en étroite collaboration avec le Groupe d'éducation thérapeutique de la Société française de dermatologie dont la Dr Audrey Nosbaum est la présidente.

Des algorithmes mieux codifiés

Les stratégies thérapeutiques reposent sur des algorithmes précis. En juin 2018, de nouvelles recommandations thérapeutiques ont été publiées dans le Journal of European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) par le groupe de travail européen sur la dermatite atopique dont le chef de file est le Pr Andreas Wollemberg.

Différentes options thérapeutiques sont proposées en fonction de la sévérité de la dermatite atopique. Le traitement des formes légères repose sur l'utilisation quotidienne d'émollients et sur les dermocorticoïdes en traitement d'attaque des poussées une fois par jour selon l'unité phalangette.

Cette mesure permet d'ajuster la quantité de dermocorticoïdes à appliquer sur une surface donnée. Elle a aussi pour objectif de lutter contre la « corticofrilosité » des patients, de leur entourage, des soignants et même des pharmaciens. Une « corticophobie » qui découle de l'amalgame fait à tort entre les effets secondaires des corticoïdes systémiques et des corticoïdes locaux qui représentent un réel handicap à la compliance au traitement.

La durée du traitement est à l'appréciation du patient. C'est lui-même qui décide de son interruption quand la peau est redevenue complètement normale, c'est-à-dire sans érythème ni prurit.

Au stade modéré de la maladie ou lorsque les poussées sont récurrentes, il convient d'associer aux émollients et dermocorticoïdes locaux (en traitement d'attaque des poussées), un traitement d'entretien pour « mettre la pression » sur l'inflammation sous-jacente et ainsi mieux la contrôler.

L'application de dermocorticoïdes ou de tacrolimus topique (usage exclusif des dermatologues et pédiatres), deux fois par semaine, au niveau des anciennes zones érythémateuses, permettrait ainsi d'espacer de manière significative les poussées. Quand la dermatite atopique est dite sévère et persistante, les traitements systémiques conventionnels comme la ciclosporine et le méthotrexate (hors AMM dans cette indication) sont la règle. En cas d'échec ou d'intolérance à ces molécules, d'autres immunosuppresseurs (aziathioprine) doivent être envisagés. Enfin, une biothérapie apparaît dans l'arsenal thérapeutique de la dermatite atopique : le dupilumab, qui cible spécifiquement les interleukines 4 et 13, a reçu récemment une AMM dans la dermatite atopique. Sa commercialisation est imminente en France.

Dr Isabelle Stroebel