Le duo fatal dénutrition et plaies chroniques

Les critères de dénutrition de l’HAS sont toujours d’actualité, puisque le diagnostic repose sur la présence d’au moins un de ces éléments : une perte de poids ≥ 5 % en un mois ou ≥ 10 % en 6 mois, un IMC ≤ 21 chez le sujet âgé, une albuminémie < 35 g/l, un MNA global < 17. La dénutrition est sévère si la perte de poids est ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois, ou que l’IMC est < 18 ou l’albuminémie < 30 g/l. La transthyrétine ne fait plus partie des critères mais peut être intéressante dans les débuts de la prise en charge pour montrer la reprise de la synthèse protéique. « Ces critères sont assez hétérogènes puisque certains reposent sur la composition corporelle, d’autres sur la biologie, d’autres sur un questionnaire de santé, ce qui permet de repérer toutes les formes de dénutrition : de la personne maigre, très active, qui n’a pas forcément d’hypoalbuminémie, au patient en surcharge pondérale ou inflation hydrique masquant la fonte musculaire, rappelle la Pr Agathe Raynaud-Simon (Paris). Mais, au moment de l’hospitalisation pour escarre, certains de ces éléments manquent pour évaluer précisément le statut nutritionnel ; aussi faut-il d’emblée considérer qu’ils sont à très haut risque et leur assurer une alimentation enrichie ou des compléments nutritionnels ». Quel que soit le motif d’hospitalisation, une prise en charge nutritionnelle précoce réduit le risque de complications, accélère la cicatrisation et favorise le retour à domicile ou en EHPAD.

L’objectif général, surtout chez les personnes âgées, est de les convaincre de manger plus, non seulement pendant l’hospitalisation mais de retour à domicile. Elles en sont généralement capables, en augmentant la fréquence et diminuant les quantités des apports. Globalement il faut assurer 30 à 40kcal/jour, 1,2 à1,5 g/kg/jour de protides, 800 à 1 000 UI/jour de vitamine D, et une activité physique. On conseille 3 repas avec une ou deux collations. Les prises doivent être espacées d’au moins 3 heures, sans jamais laisser de période de jeûne supérieure à 12 heures.

Il faut connaître les habitudes goûts et aversions : ce n’est pas à un âge avancé qu’on peut bouleverser les manières de table ! On évaluera les capacités de mastication, déglutition, l’éventuel besoin d’une aide aux repas. L’altération de la perception des saveurs par l’âge, les médicaments, les lésions buccodentaires, les troubles neurologiques sont à prendre en compte ; les régimes restrictifs à bannir ! « On privilégie toujours l’alimentation orale, enrichie ou avec un à trois compléments nutritionnels oraux, qui sont à prendre en plus des repas et non à leur place ! », insiste Emmanuelle Di Valentin, diététicienne (AP-HP).

Des compléments spécifiques

« Tant que les escarres ne sont pas cicatrisées, toute l’énergie apportée va à la cicatrisation et il n’y a pas de prise de poids, même avec une alimentation adaptée. Quant à l’activité physique, fortement recommandée car favorable à la cicatrisation, il ne faut pas oublier qu’elle est encore plus gourmande en énergie que chez les sujets jeunes », souligne la gériatre. Les carences en vitamine C, qui agit sur l’angiogenèse et les fibroblastes, doivent être compensées mais sinon son administration n’a aucun intérêt. Le rôle de la vitamine E est controversé ; il est nécessaire de corriger les carences sévères en zinc et en fer.

Divers compléments nutritionnels oraux ont pu être prescrits, mais c’est en 2015 qu’une publication a apporté pour la première fois des arguments solides sur la supériorité d’une association arginine-zinc-antioxidants.

Par ailleurs l’α-cetoglutarate d’ornithine accélère significativement la vitesse de cicatrisation des escarres, du moins celles de petite taille, avec un effet maximal dans les trois premières semaines. C’est un précurseur de la glutamine, carburant des cellules immunitaires et l’arginine, qui équilibre le métabolisme des protides et stimule les facteurs de croissance.

Communications d’Emmanuelle Di Valentin, diététicienne, Hôpital Bretonneau et de la Pr Agathe Raynaud-Simon, Hôpital Bichat, lors des Journées de Cicatrisation 2019, Paris.