*A. Reconstruction MIP (« maximal intensity projection ») ou vue angiographique. Cette image montre une lésion de la portion distale du tronc commun gauche et de minimes calcifications pariétales du tronc commun et de l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale.
B. Reconstruction « curved multi-planner reconstruction » centrée sur le tronc commun et l’IVA. Elle permet d’apprécier la présence d’une plaque d’athérome située dans le tronc commun s’étendant dans l’IVA proximale.
C. Images en coupe (« cross sections ») de l’artère coronaire à différents points du tronc commun et de l’IVA proximale ; a, b et c sont les images brutes ; a*, b* et c* montrent les mêmes coupes sur lesquelles on a délimité en jaune la lumière artérielle et en rouge la paroi du vaisseau. Le matériel situé entre ces deux lignes est la plaque d’athérome. Sur les « cross sections » a et c, on note la présence de minimes calcifications dans la plaque (« spotty calcifications »).
Le scanner cardiaque est aujourd’hui utilisé en routine selon deux modalités. Sans injection, il permet de mesurer de façon simple et peu irradiante le score calcique et d’affiner ainsi la prédiction du risque cardiovasculaire chez de nombreux patients, diabétiques notamment.
Avec injection de produit iodé (coroscanner), il visualise l’arbre coronaire et permet de détecter des lésions athéromateuses coronaires. « Il y a quelques années, le scanner coronaire, qui a une très bonne valeur prédictive négative, servait surtout à éliminer la présence d’une maladie coronaire significative », relate le Dr Frédéric Bouisset (CHU Toulouse et Aalst, Belgique). Aujourd’hui, l’amélioration de la résolution des images lui permet non seulement de détecter la présence de lésion(s) athéromateuse(s) et d’en évaluer la sévérité en termes de sténose, mais encore de caractériser ces plaques en termes de volume, et aussi de composition, et ainsi identifier celles les plus à risque d’événement, dites « plaques à haut risque » ou « plaques vulnérables ».
En première ligne
La place en première ligne du scanner cardiaque chez les patients suspects de maladie coronaire stable (syndrome coronarien chronique) est reconnue par les recommandations de la Société européenne de cardiologie depuis 2019, plus particulièrement chez les patients à probabilité prétest faible ou intermédiaire et sans historique de coronaropathie préalable. Il n’est pas recommandé en revanche chez les sujets obèses morbides (IMC > 40 kg/m2), ceux ayant une fibrillation atriale très rapide, ceux ayant des stents sur des artères coronaires de moins de 3 mm ou encore ceux incapables de tenir une apnée, la qualité d’image pouvant être insuffisante pour conclure. En outre, « la bonne préparation du patient, en particulier par le ralentissement du rythme cardiaque par des bêtabloquants ou de l’ivabradine, et la vasodilatation coronaire, juste avant l’acquisition, par trinitrine sublinguale, est fondamentale pour obtenir des images de bonne qualité », rappelle le Dr Bouisset.
Ainsi utilisé en première ligne, le scanner permet d’écarter les patients sans atteinte coronaire athéromateuse (ou avec atteinte minime ou modérée) et d’amener préférentiellement en salle de cathétérisme des patients porteurs d’une atteinte proximale significative, potentiellement candidats à un geste de revascularisation.
Comptage photonique et estimation de la FFR
Parmi les évolutions récentes : l’arrivée d’une nouvelle génération de scanner, dit à « comptage photonique », qui permet d’améliorer encore la résolution des images et de s’affranchir de certaines limites du scanner conventionnel, en particulier inhérentes aux calcifications importantes.
En outre, le scanner coronaire n’amenant qu’une information « anatomique », il ne permet pas à lui seul d’affirmer l’existence d’une souffrance ischémique myocardique. Pour outrepasser cette limitation, le calcul de la réserve coronaire (FFR pour fractional flow reserve), à partir des images du scanner, est désormais proposé par certaines compagnies, selon différentes modalités et modes de calcul. Son utilisation reste encore limitée en France à ce jour, mais sa généralisation à terme permettra d’affiner encore davantage le risque du patient, et même d’anticiper le bénéfice d’une angioplastie sur le flux coronaire, afin de sélectionner encore plus finement les meilleurs candidats à une procédure invasive.
Avant une angioplastie ou un pontage coronaire
Parallèlement, des recherches sont actuellement conduites pour évaluer l’apport des données issues du coroscanner en préparation d’une angioplastie coronaire ou d’un pontage. « Un scanner de bonne qualité permet une évaluation détaillée d’une plaque athéromateuse coronaire en termes d’extension, de distribution et de composition. Ainsi, dans la perspective d’une angioplastie, il permet d’anticiper la complexité du geste, la stratégie à employer et le matériel nécessaire à sa réalisation. Cela laisse espérer de meilleurs résultats pour le patient et c’est la question à laquelle les travaux en cours s’attachent à répondre », conclut le Dr Bouisset.
Entretien avec le Dr Frédéric Bouisset (CHU Toulouse et centre cardiovasculaire OLV, Aalst, Belgique)
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