Lymphome à cellules du manteau : vers un nouveau standard ?

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Publié le 10/02/2023

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L’étude TRIANGLE montre clairement que l’association de l’ibrutinib à l’immunochimiothérapie pourrait devenir la référence dans le traitement de première ligne du lymphome à cellules du manteau (LCM) chez les patients les plus jeunes, et pourrait même faire discuter de l’intérêt de l’autogreffe (1).

Crédit photo : SCIENCE SOURCE/PHANIE

Chez les patients les plus jeunes, le traitement de référence du LCM repose sur une immunochimiothérapie d’induction par R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) / R-DHAP (rituximab, dexamethasone, cytarabine, cisplatine), suivie d’une greffe de cellules souches autologues chez les répondeurs et d'un traitement d’entretien par rituximab pendant deux ans.

L'ibrutinib, un inhibiteur de la BTK, s’est montré prometteur dans des études menées chez les patients plus âgés, atteints de LCM en rechute ou en première ligne. Ainsi, l’hypothèse d’une potentielle efficacité, en association au traitement standard, a été évaluée dans les LCM du sujet plus jeune. Lancée en 2016 par le réseau européen LCM, l’étude internationale TRIANGLE a comparé en ouvert le traitement de référence (bras A), son association à l'ibrutinib pendant les phases d’induction et d’entretien avec autogreffe (bras A + I), ainsi que le même traitement mais sans autogreffe (bras I). Les 870 patients de moins de 65 ans (âge médian 57 ans) étaient atteints d’un LCM de stade avancé (87 % en stade IV), non préalablement traité.

Une amélioration du bénéfice

Les taux de réponse globale et de rémission complète étaient respectivement de 94 % et 36 % avec le traitement standard, de 98 % et 45 % dans les deux bras comprenant l’ibrutinib. À trois ans, l’association A + I fait significativement mieux que le traitement standard, avec une survie sans progression (SSP) de 88 % versus 72 %. Le bénéfice était similaire dans le bras ibrutinib sans autogreffe. Les résultats sont identiques qu’on utilise ou non le rituximab en traitement de maintenance, prescrit ou non en fonction des recommandations nationales. À trois ans, la survie globale est de 86 % dans le bras A, 91 % pour A + I et 92 % dans le groupe I. La différence entre A + I et I sur la SSP et la survie globale ne peut être statistiquement prouvée, mais leur efficacité semble très superposable.

Concernant la tolérance pendant la phase d’induction, on ne constate pas de différences substantielles dans la survenue d'effets indésirables (EI) de grade 3-5 par l’adjonction de l’ibrutinib, qu’il y ait ou non autogreffe. Par contre, pendant le traitement d'entretien, beaucoup plus d'EI de grade 3 à 5 ont été décrits dans le bras A + I, que dans les deux autres groupes A et I, (neutropénie, leucopénie, infections et infestations, troubles cardiaques).

Revoir la place de l’autogreffe ?

L'ajout d'ibrutinib pendant l'induction et en entretien, avec ou sans greffe autologue, a révélé une forte efficacité, avec une toxicité acceptable. « Il a été clairement démontré chez les patients jeunes que l’association de l’ibrutinib au traitement classique améliore significativement les résultats sur la SSP et la survie globale avec une tolérance acceptable, ce qui devrait amener à modifier le schéma thérapeutique standard de première ligne, conclut le Pr Martin Dreyling (Munich). De plus, en associant l’ibrutinib, les résultats sont très superposables, que les patients bénéficient ou non d’une autogreffe, et la tolérance est meilleure en l’absence d’autogreffe. Ainsi, la place de cette dernière pourrait être revue dans cette population ».

(1) Dreyling M et al, ASH 2022, abstract 1

Dr Maia Bovard Gouffrant