C’est un maillon manquant indispensable pour faire le lien entre le séjour hospitalier et le domicile. Menée depuis 2023 dans quatre villes (Angers, Besançon, Tours et Dijon) par l’UNA* dans le cadre expérimental de l’article 51, « l’Équipe prête à partir » ou équipe « Relai » intervient pour sécuriser le retour à domicile des personnes sortant d’hospitalisation, et ce dès les premières heures.
La sollicitation de l’équipe ne peut provenir que du service social ou du service médical de l’établissement hospitalier concerné
« Il a été prouvé qu’un patient qui rentre chez lui sans que la prise en charge à domicile soit organisée s’expose à un véritable risque de réhospitalisation immédiate », avance Aurore-Maud Groppo, infirmière à Dijon et responsable support des activités « Soins à Domicile » de la mutuelle Vyv 3 Bourgogne, partenaire de l’expérimentation. Cette ville a rejoint l’expérimentation en février. À cette fin, le dispositif s’appuie sur une équipe pluriprofessionnelle : infirmier coordinateur, accompagnant éducatif et social, aide-soignant, infirmier, ergothérapeute, travailleur social, psychologue intervenant 7 jours sur 7 et de 7 heures à 21 heures.
Son fonctionnement a été cadré par un cahier des charges dictant les conditions de l’expérimentation et de financement. La sollicitation de l’équipe ne peut en effet provenir que du service social ou du service médical de l’établissement hospitalier concerné et non du médecin traitant du patient. C’est à l’équipe d’évaluer, conjointement avec l’hôpital, l’éligibilité du patient en fonction de ses besoins d’accompagnement, de sa situation sociale et de ses conditions de vie, les critères d’âge, de GIR ou de handicap n’étant pas pris en compte. L’objectif est d’aller vite pour repérer immédiatement toutes les problématiques car l’équipe n’a en effet que six heures pour organiser la sortie d’hospitalisation.
À Dijon par exemple, seuls les habitants de la commune hospitalisés au CHU de la ville ou à la clinique mutualiste Bénigne Joly sont éligibles au dispositif. « Nous avons été formés pour évaluer les besoins d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, les besoins en soins et les risques liés à la perte d’autonomie. Cela concerne les aides aux repas, les courses, les soins d'hygiène, mais aussi l'installation de matériel comme un lit médicalisé si besoin », indique Carine Milot, infirmière coordinatrice de ce dispositif à Dijon. « Il faut évidemment que le retour à domicile soit possible. Nous avons par exemple dû refuser un cas car le maintien à domicile nous a paru trop dangereux pour la personne », précise la paramédicale.
Un contact systématique avec le médecin traitant
Avant la sortie de l’hôpital, l’infirmière coordinatrice contacte systématiquement le médecin traitant du patient. Cet entretien lui permet d’évaluer la situation des personnes (notamment le risque de dépendance iatrogénique) et d’organiser la visite du médecin après le retour à domicile. « Nous informons donc le médecin traitant du retour de son patient, mais nous pouvons aussi l’alerter sur un problème identifié comme le besoin de changer une sonde urinaire, précise Carine Milot. C’est au médecin de faire une ordonnance que je transmets aux infirmiers. » Pour les patients sans médecin traitant, l’infirmière coordinatrice sollicite la CPTS du territoire.
En fonction des besoins, trois durées de prises en charge sont prévues : cinq jours pour les personnes nécessitant une sécurisation temporaire ; quinze jours pour ceux dont l’évolution de l’état de santé/niveau d’autonomie nécessite un accompagnement pour les actes de la vie quotidienne ou trente jours pour les personnes dont le niveau d’autonomie rend nécessaire l’ouverture de droits pour un service d’aide d’accompagnement à domicile (SAAD) ou un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Un financement progressif par la Sécu
Les échanges sont formalisés au fil de l’eau via un cahier de transmission et un logiciel métier où figurent toutes les informations relatives aux patients inclus dans le dispositif, intégralement financé par l’Assurance-maladie. Trois montants forfaitaires par patient ont été proposés : 614 euros pour la « sécurisation » de cinq jours ; 1 744 euros pour la « transition » de quinze jours et de 3 113 euros pour « l’accompagnement renforcé » de trente jours. Sur trois ans, l'objectif est d'atteindre 1331 patients inclus dans l'expérimentation pour chacune des villes concernées.
L’Union nationale de l’aide des soins et des services aux domiciles (UNA) représente un ensemble de services indépendants appartenant à l’économie sociale et solidaire : associations, services publics territoriaux, organismes mutualistes et fondations. Le réseau fédère près de 700 structures et emploie plus de 80 000 professionnels qui interviennent auprès de 550 000 personnes fragiles.
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