Créé en 2014, le parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), visant à maintenir le plus longtemps possible dans leur cadre de vie habituel les plus de 75 ans, sera-t-il généralisé à l’ensemble du territoire cette année comme initialement prévu ?
L'extension de ce dispositif, d'abord expérimenté dans neuf territoires pilotes* puis 18 jusqu’à fin 2018, pourrait être remise en cause par le bilan final publié mercredi par l'lrdes, qui montre des effets contrastés.
En 2017, une première évaluation qualitative de la Drees, concluait à des « dynamiques relativement contrastées » selon les territoires du Paerpa, qui vise à coordonner les professionnels de santé et du secteur médico-social autour du parcours de santé des aînés pour préserver leur maintien domicile. L’Irdes était de son côté chargé de livrer une évaluation quantitative du dispositif et de ses effets qu'il a publiée ce mercredi (après un premier rapport préliminaire en 2018).
Cette évaluation quantitative s’appuie sur sept critères : le nombre de journées d’hospitalisation par personne âgée, le taux de réhospitalisation à 30 jours, les hospitalisations non programmées, celles potentiellement évitables, les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation, la polymédication et les prescriptions inappropriées. « Tous les indicateurs sont calculés à partir des données du Système national des données de santé (SNDS) pour les années 2010 à 2017 dans les territoires pilotes et les territoires témoins », précise l’Irdes.
Des effets limités portés par quelques territoires
Globalement, sur ces différents indicateurs, les effets du Paerpa ont été très limités (voir tableau 1). Le dispositif a joué sur la iatrogénie médicamenteuse avec une diminution de 1,9 % du taux de polymédication et de 2,3 % du taux de prescriptions inappropriées dans les territoires Paerpa par rapport aux témoins. On observe aussi une diminution de 4,3 % des taux de passages aux urgences non suivis d’hospitalisations.
Mais ces bons résultats dans ces deux domaines sont portés par une baisse dans certains territoires seulement (voir tableau 2). « En ce qui concerne la polymédication continue, l’impact de Paerpa est concentré sur les territoires d’Aquitaine et du Nord-Pas-de-Calais, alors que pour les prescriptions inappropriées il s’agit uniquement du Nord-Pas-de-Calais et de la région Centre », note l’Irdes dans son rapport. Pour les passages aux urgences, seule la Lorraine a vu une baisse significative. « Le territoire de Bourgogne est le seul à connaître une baisse significative des hospitalisations évitables de 13,2 % », ajoutent les auteurs. « Ces résultats contrastés selon les territoires ne permettent pas de conclure à une efficacité globale de Paerpa mais plutôt à des réussites liées à certains projets locaux qui ont pu se développer grâce à l’expérimentation Paerpa », concluent-ils.
Une mobilisation, des moyens et des outils inadéquats
Alors faut-il en conclure à un échec de ce dispositif et pourquoi a-t-il eu aussi peu d’effets ? Pour l’Irdes, « la faible mobilisation des professionnels de santé autour des dispositifs dans certains territoires », est une première explication. Les auteurs pointent aussi du doigt les disparités en matière de ressources humaines mises à disposition entre les différentes Coordinations territoriales d’appui (CTA) et le faible niveau d’activité de certaines d’entre elles. Certaines actions comme, « le repérage de la fragilité, la formation pluriprofessionnelle ou la mise en place d’équipe mobile gériatrique extrahospitalière » sont très peu développées dans les territoires. Enfin le rapport d’évaluation s’interroge sur « l’ efficacité des outils mis en place » en soulignant « un niveau d’intégration introduit par les dispositifs Paerpa faible ».
Dans ses travaux, l’Irdes met également en évidence le rôle de l’organisation territoriale des soins dans la réduction du recours aux urgences et des réadmissions à l’hôpital. « On constate que la coordination et la disponibilité des médecins généralistes et des infirmières ont un impact direct sur le recours à l’hôpital », expliquent les auteurs, citant par exemple l’impact de la PDS et de la visite sur les recours aux urgences. « De même, le taux de réhospitalisation à 30 jours des patients souffrant d’insuffisance cardiaque est fortement impacté par le délai de mise en place du suivi par le médecin généraliste à la sortie d’une hospitalisation », ajoutent-ils.
Pour améliorer la prise en charge globale des personnes âgées, l'Irdes met en avant la nécessité de créer des « passerelles plus formalisées avec les médecins spécialistes et les acteurs hospitaliers ». Il suggère aussi d’examiner d’autres leviers d’action comme des incitations financières à l’hôpital pour améliorer les pratiques ou « faire progresser la coordination ville-hôpital ».
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