Le « chemin clinique » pour une meilleure prise en charge

Un homme de plus de 40 ans sur trois souffre de dysfonction érectile. Une fréquence qui a motivé l’intérêt porté par le Pr Jean-Pierre Fauvel, président de la société française d’hypertension artérielle (SFHTA), à ce trouble et à son diagnostic insuffisamment porté chez les patients hypertendus. Or, cette pathologie est un « signe annonciateur de l’infarctus du myocarde et des AVC. Elle peut précéder ces complications cardiovasculaires graves de 2 à 3 ans », précise-t-il. C’est pourquoi la SFHTA a élaboré des recommandations destinées à améliorer leur dépistage et leur prise en charge chez l’hypertendu. Elles prennent la forme d’un « chemin clinique » qui décrit tous les éléments du processus en suivant le parcours du patient.

Le médecin généraliste a un rôle crucial dans le dépistage et la prise en charge de la dysfonction érectile (DE). Il ne doit pas méconnaître sa définition très précise. Il s’agit de l’incapacité persistante ou répétée à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Une durée minimale de ce trouble de six mois, et sa présence dans 75 % à 100 % des cas sont nécessaires. Une pathologie dont les conséquences psychologiques sur le couple sont également bien documentées.

Dialogue franc et empathique

Mais « aborder la santé sexuelle au cours de l’entretien médical reste encore difficile voire tabou pour le patient comme pour le médecin généraliste ou spécialiste », regrette le Pr Fauvel. Pourtant le dépistage de la dysfonction érectile est un enjeu majeur pour un traitement précoce et efficace. Il doit être systématique lors de la consultation d’annonce de l’HTA et de son suivi au long cours. Cette approche doit se faire dans le cadre d’un dialogue franc, empathique et approprié et dans un climat de confiance. Le clinicien peut s’aider du chemin clinique accompagné d’un certain nombre de conseils sur l’abord de la sexualité, d’un questionnaire élaboré à cet effet et de l’échelle visuelle de la qualité de l’érection.

Le diagnostic de dysfonction érectile se fonde sur l’interrogatoire qui doit être le plus objectif possible. La sévérité du trouble est appréciée sur la conservation ou non de la capacité érectile. L'examen clinique général est complété par un examen génital (seins, testicules) et un bilan biologique (glycémie, HbA1c, profil lipidique).

La prise en charge des formes simples (DE récente ou peu sévère, couple entretenant une bonne communication, profil de risque cardiovasculaire modéré, capacité à effectuer des efforts modestes) repose sur la prescription d’un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5). Elle est en général suffisante et bien tolérée. « Par ailleurs, précise le Pr Fauvel, il faut optimiser le traitement antihypertenseur en privilégiant les molécules qui interférent le moins avec la fonction érectile comme les bloqueurs du système rénine-angiotensine, les inhibiteurs calciques ou le nebivolol ». Les cas complexes (communication difficile dans le couple, gravité de la DE, impact sur la qualité de vie, complications cardiovasculaires, diabète, neuropathie autre dysfonction sexuelle) relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire incluant le médecin traitant, un spécialiste (sexologue, urologue, endocrinologue), un cardiologue, le pharmacien et en fonction des cas une infirmière.

Le texte du chemin clinique peut être téléchargé à l’adresse suivante : http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2018/12/Prise_en_charge_de_la_DE…