La tarification à l’activité (T2A) perd du terrain. Un décret paru au Journal officiel le 1er janvier acte en effet la réforme du financement des activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO) dans les établissements de santé, prévue par l’article 49 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2024. Si la T2A est loin d’avoir disparu, elle recule au profit de dotations forfaitaires allouées aux établissements au titre de « missions spécifiques » et des objectifs de santé publique. Une partie du décret entre en application au 1er mars 2025, une autre un an plus tard.
Avec la réforme, le financement des activités de MCO devient mixte et repose désormais sur trois compartiments.
Le premier reste centré sur la notion d’activité. Il s’agit des soins répondant à une prise en charge protocolisée, standardisée et organisée pour lesquels la T2A demeure pertinente.
Des dotations forfaitaires pour soutenir la prévention, la recherche, la formation
Le second compartiment de la réforme correspond aux dotations allouées sous forme de forfaits pour des missions spécifiques sur du temps long, par exemple de recherche, de formation et d’innovation. Cela prend également en compte des soins aigus ou des prises en charge dont le coût n’est pas corrélé au volume de l’activité réalisée. Ces forfaits peuvent être « facturés par séance, journée, séjour ou épisode de soins » tout en sachant que les forfaits facturés au séjour ou à l’épisode de soins sont susceptibles d’être minorés ou majorés en fonction de la durée du séjour et/ou de l’intensité des soins couverts.
Enfin, le troisième compartiment finance, sous la forme de dotations forfaitaires également, des objectifs de santé publique. Il est notamment question de valoriser les actions en faveur de la prévention et de la coordination des parcours de soins des patients.
À noter que le montant des dotations attribuées au titre des missions spécifiques et des objectifs de santé publique doit être publié au Journal officiel dans les quinze jours suivant la parution du montant de l’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (Ondam, fixé dans le budget de la Sécurité sociale) commun aux activités de MCO. C’est ensuite au directeur général de chaque ARS de fixer, dans un délai de quinze jours également, les montants alloués à chaque établissement.
Promesse d’Emmanuel Macron
Cette réforme est la concrétisation d’une antienne d’Emmanuel Macron, présente dès son programme à la présidentielle de 2017 et remise au goût du jour il y a deux ans, lors de ses vœux aux soignants pour l’année 2023 : faire baisser la part de T2A, effective depuis 2004 et renforcée par la loi Bachelot de 2009, dans le financement des hôpitaux et cliniques au profit de mécanismes plus vertueux. En 2022, le financement à l’activité (en MCO, en ex-SSR et en psychiatrie) représentait 63 % des financements des hôpitaux et cliniques. L’objectif était alors de ramener cette part à 50 %.
Évoquant la T2A lors de ses vœux de bonne année pour 2023, le chef de l’État n’avait pas repris cet objectif chiffré mais avait jugé que « le mode de rémunération qu'on a créé ne valorise que l'acte et […] prend mal en compte le soin non programmé [et] les activités les plus complexes, qui vont prendre du temps ».
Coefficient CICE : bon point pour les cliniques en 2025
Le décret confirme, d’une part, la suppression du « coefficient appliqué aux tarifs et tenant compte des effets générés par les dispositifs d'allégements fiscaux et sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail au sein des activités de MCO et des soins médicaux et de réadaptation (SMR) », lit-on. D’autre part, il prévoit « une différenciation de l'application du coefficient de pondération selon les catégories juridiques des établissements ». Dit autrement, a traduit la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) à lecture du texte : il confirme l’application au 1er mars 2025 de la suppression du coefficient de minoration des tarifs que les cliniques avaient obtenu en 2024, après un vaste mouvement de grogne au printemps. Cette minoration des tarifs avait pour objectif de neutraliser l'avantage fiscal dont les cliniques bénéficient avec le CICE (crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi).
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