LES PRISES EN CHARGE

Publié le 07/06/2013

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Améliorer l’hygiène de vie

Cette étape est un préalable à toute prise en charge (voir tableau). La réduction pondérale est efficace pour diminuer l’importance de l’incontinence chez les patientes obèses. L’augmentation de 5kg/m2 d’IMC augmente le risque d’incontinence de 20 à 70%. L’activité physique est bénéfique dans l’incontinence urinaire d’effort. Le café augmente les symptômes d’hyperactivité vésicale ; une réduction de sa consommation doit être proposée.

L’incontinence à l’effort isolée sans insuffisance sphinctérienne urétrale

Dans le cas d’une incontinence à l’effort isolée sans insuffisance sphinctérienne urétrale les examens complémentaires n’ont pas d’intérêt.

› La prise en charge repose sur la kinésithérapie. Trois types d’exercice sont pratiqués :

– le renforcement manuel. Le kinésithérapeute s’assure que les commandes au niveau du périnée sont en place et produisent les bons effets. Car certaines patientes présentent une « inversion de commandes ». Au lieu de faire un effort de rétention, elles font un effort de poussée. Une rééducation du contrôle périnéal va alors s’imposer ;

– le biofeedback. Il fait visualiser à la patiente sa contraction périnéale sur un écran, grâce à un capteur de pression placé dans le vagin, afin d’obtenir un meilleur contrôle des muscles du périnée ;

– la stimulation électrique par sonde endovaginale. Elle a pour but le renforcement musculaire des muscles péri-sphinctériens urétraux.

Cette kinésithérapie donne des résultats pendant quelques années chez des femmes actives, ayant un contrôle de leur périnée. Mais après cet effet s’épuise.

› La prise en charge passe alors par la pose de bandelette sous-urétrale synthétique. Elle est précédée d’un bilan urodynamique selon les recommandations de l’Association Française d’Urologie.

Son indication : l’incontinence urinaire à l’effort peut être corrigée par un soutien de l’urètre. La portion médiane de la bandelette soutient le tiers moyen de l’urètre.

Les complications de cette intervention : un soutien insuffisant de l’urètre par bandelette trop lâche et trop grande compression de l’urètre par bandelette trop compressive. De bons résultats, stables à dix ans, sont notés dans 80 % des cas.

Incontinence à l’effort avec insuffisance du sphincter urétral

Dans le cas d’une incontinence à l’effort avec insuffisance du sphincter urétral (10 % des incontinences à l’effort), un sphincter artificiel urinaire est proposé. C’est un dispositif implantable en silicone avec une manchette positionnée autour du col de la vessie. Une fois remplie, elle ferme le col vésical. Elle est reliée à une petite pompe placée sous la peau de la grande lèvre. Un appui sur la pompe vide la manchette en envoyant le liquide qu’elle contient vers un ballon placé à côté de la vessie. Par jeu de pression le liquide du ballon est ensuite renvoyé à la manchette pour que celle-ci se referme et rende une continence à la patiente. Ce dispositif donne 90 % de bons résultats.

Dans le cas où la patiente ne veut pas subir une intervention ou ne peut pas bénéficier de ce sphincter artificiel (trop âgée), on peut employer des ballons péri-urétraux gonflables à la demande grâce à un pore sous la peau de la grande lèvre ou faire des injections péri-urétrales. Mais ces deux dispositifs donnent des résultats très partiels.

Incontinence par urgenturie

Dans le cas d’une incontinence par urgenturie, un bilan urodynamique est indiqué pour mettre en évidence les contractions involontaires de la vessie. › Le traitement est médical par anticholinergiques : oxybutynine, chlorure de trospium, solifenacine, toltérodine, fumarate de fésotérodine. Ils diminuent les contractions involontaires de la vessie, mais ont des effets secondaires gênants (yeux secs, bouche sèche, constipation). Ils sont donc plutôt utilisés à la demande qu’au long cours.

› Si ces traitements sont inefficaces ou mal supportés, si l’hyperactivité vésicale est idiopathique (non liée à une maladie neurologique), une neuromodulation des racines sacrées peut être proposée. C’est une stimulation électrique de la racine sacrée S3 qui provoque une régulation du fonctionnement de la vessie. Elle est pratiquée au moyen d’une électrode posée sur la peau pendant 15 jours. Si ce traitement est efficace, un stimulateur permanent est placé sous la peau du bas du dos.

› Dans le cas de maladies neurologiques (section de la moelle), l’injection intra-détrusoriale de toxine botulique sera la règle. Elle va paralyser le muscle vésical et empêcher sa contraction. Cette technique peut provoquer une rétention vésicale, qui imposera des autosondages.

› En cas d’inefficacité de ces traitements, une entérocystoplastie d’agrandissement peut être pratiquée. Un morceau d’intestin est interposé entre les deux moitiés de la vessie, ce qui inhibe les contractions vésicales efficaces. Cette technique peut provoquer une rétention vésicale, qui imposera des autosondages.

Incontinence mixte

› Dans le cas d’une incontinence mixte, une bandelette sous urétrale en tissu synthétique est posée et le traitement de l’incontinence par urgenturie est également entrepris.