LE TROUBLE DE L'USAGE DE L'ALCOOL

INTRODUCTION

Malgré une diminution en volume de la consommation d’alcool depuis 50 ans, la France demeure un des pays les plus consommateurs au monde. Il se situe au sixième rang des pays consommant le plus d’alcool parmi les 34 pays de l’OCDE (1). La consommation d’alcool est responsable de dommages sanitaires et sociaux majeurs (2, 3). En France, l’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable et la première cause d’hospitalisation (4, 5).
Le trouble de l’usage de l’alcool est caractérisé par une consommation compulsive et une perte de contrôle de cette consommation. La prévalence de ce trouble reste importante en France. Or, seulement 10 % des personnes concernées par un trouble de l’usage de l’alcool reçoivent des soins médicaux (6), alors que des prises en charge existent et ont montré leur efficacité.

DÉFINITION

Les dernières recommandations françaises (7) préconisent de ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine (moins de 100 g d’alcool pur), pour les hommes comme pour les femmes, avec :
• pas plus de 2 verres par jour,
• au moins 2 jours sans consommation.
Des facteurs de risque (génétiques, environnementaux…) peuvent amener certaines personnes à développer un trouble de l’usage de l’alcool (2). La 4e version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) distinguait la notion d’abus d’alcool et de dépendance à l’alcool. Cette approche catégorielle n’était pas satisfaisante. Le DSM-V a introduit une nouvelle notion : le trouble de l’usage de l’alcool, qui réunit les critères d’abus et de dépendance dans une seule dimension, avec trois niveaux de sévérité selon le nombre de critères présents sur 12 mois (léger, modéré, sévère) (8,9). Le critère de craving, signifiant le « besoin irrépressible de consommer », a été ajouté dans le DSM-V.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les données du Baromètre santé 2017 indiquent qu’environ 13 % des adultes en France ne boivent jamais et 10 % boivent tous les jours (10). En 2017, 9,2 % des Français déclaraient avoir bu plus de 2 verres d’alcool en une journée au moins une fois au cours de la semaine précédente (10). Près de 10 % rapportaient avoir bu plus de 10 verres d’alcool au cours des 7 derniers jours (10). Les plus jeunes étaient plus nombreux à consommer plus de 2 verres un jour de consommation (10) ; les ivresses régulières (au moins 10 ivresses au cours des 12 derniers mois) sont rapportées principalement par les jeunes de 18 à 24 ans (11). Les consommations quotidiennes d’alcool s’observent surtout chez les 65-75 ans (26 %) (11). En France, le pourcentage d’abstinents, de consommateurs quotidiens, d’ivresses régulières est resté stable (11). Après avoir augmenté pendant 10 ans, la part des personnes déclarant au moins une alcoolisation ponctuelle importante dans l’année (épisode de consommation d’au moins 6 verres en une occasion) a légèrement diminué (11).
Le trouble de l’usage de l’alcool fait partie des troubles mentaux les plus répandus dans le monde, puisqu’il affectait 8,6 % des hommes et 1,7 % des femmes en 2016 (2). La prévalence du trouble de l’usage de l’alcool est de 12,7 % dans la population générale des États-Unis (12). En 2015, l’Observatoire Français des drogues et des toxicomanies (OFDT) s’est intéressé à mesurer la prévalence des consommations à risque de dépendance dans la population française. À ces fins, le questionnaire AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Test – Consumption) (encadré p. 22) a été utilisé. Ce questionnaire permet de repérer des catégories de consommateurs d’alcool. En 2014, en France, 31 % des buveurs sont à risque ponctuel et 8 % à risque chronique (13).

DÉPISTAGE

Le repérage d’une consommation d’alcool à risque ou d’un trouble de l’usage de l’alcool doit être systématique chez tous nos patients, d’autant plus chez une femme enceinte (chez qui toute consommation doit être considérée comme un mésusage du fait du risque de syndrome d’alcoolisation fœtale chez l’enfant à naître), chez l'adolescent (début des consommations) et chez le sujet âgé.
Différents indicateurs peuvent orienter le praticien pour détecter une consommation d’alcool excessive : des indicateurs sociaux (difficultés professionnelles, problématique financière, dégradation des relations sociales et intimes…), des indicateurs cliniques (troubles du sommeil, symptômes dépressifs et anxieux, accidents domestiques ou de la voie publique à répétition, troubles cognitifs, hypertension artérielle, troubles gastro-intestinaux, troubles cognitifs…) et des indicateurs biologiques (γGT, VGM, CDT, transaminases) qui manquent souvent de sensibilité au stade précoce et de spécificité (14).
Si de tels indicateurs s’avèrent présents, il est alors nécessaire d’aborder plus amplement la consommation d’alcool avec son patient de manière ouverte, en évitant d’emblée les questions fermées, avec empathie et sans jugement. Le praticien peut s’aider du questionnaire AUDIT-C (15) (encadré ci-dessous). Il est constitué de trois questions et permet de dépister un trouble de l’usage de l’alcool. Un score égal ou supérieur à 3 chez la femme et égal ou supérieur à 4 chez l’homme doit faire évoquer un mésusage de l’alcool (16). Un score égal ou supérieur à 10 chez la femme ou chez l’homme doit faire évoquer une dépendance à l’alcool (17).

COMPLICATIONS

La consommation chronique d’alcool et le trouble de l’usage de l’alcool augmentent le risque de survenue de pathologies. Le risque augmente avec la dose d’alcool ingérée.
Les complications médicales sont multiples : cancers (ORL, digestifs, sein…), pathologies cardiovasculaires (HTA, cardiopathies, arythmies, AVC…), pathologies digestives (hépatite, cirrhose, pancréatite…), pathologies neurologiques (polyneuropathie alcoolique, épilepsie, encéphalopathie de Wernicke, troubles cognitifs et syndrome de Korsakoff…), obstétriques (syndrome d’alcoolisation fœtale), traumatiques, métaboliques (18)… Les complications médicales sont également psychiatriques : ivresse pathologique, trouble dépressif, trouble anxieux, idées suicidaires….
Enfin les répercussions peuvent être aussi sociales, familiales, professionnelles, financières et judiciaires. Le trouble de l’usage de l’alcool impacte la qualité de vie de nos patients (19).

COMORBIDITÉS

L’association entre un trouble de l’usage de l’alcool et des troubles psychiatriques est très fréquente. En particulier, il faudra rechercher un trouble thymique, anxieux, schizophrénique, de la personnalité et un trouble de l’hyperactivité avec ou sans déficit attentionnel (20). Le risque de suicide est très fortement augmenté en cas de trouble de l’usage de l’alcool, notamment lors des alcoolisations aiguës, et est donc à rechercher systématiquement (21). Enfin, il est nécessaire de rechercher des troubles de l’usage de substance ou addictions comportementales associés (22).

PRISE EN CHARGE

A - Principes généraux
La dimension stigmatisante du trouble de l’usage de l’alcool, qui peut d’ailleurs amener le patient à mésestimer sa consommation d’alcool, doit être prise en compte. Une attitude empathique et dénuée de jugement est donc primordiale. Pour cela, le médecin et le patient doivent s’entendre sur la définition du problème à résoudre et sur les objectifs thérapeutiques ; ces deux dernières notions peuvent varier en fonction du temps.
L’objectif de cette prise en charge est double (14). Le premier est une amélioration de la qualité de vie du patient (23) et induit donc une prise en charge globale de la personne. Le deuxième objectif est nécessaire au premier (mais non suffisant) et donc primordial : c’est une modification de la consommation d’alcool, qu’il s’agisse d’abstinence ou de réduction de la consommation (14).
Pour les personnes n’ayant pas de trouble de l’usage de l’alcool, la seule réduction de la consommation en deçà d’un seuil de risque peut être satisfaisante, en l’absence de comorbidité. Dans le trouble de l’usage de l’alcool, l’idéal est l’abstinence (14). Cependant, la préférence du patient doit être privilégiée : elle est associée à de meilleurs résultats et elle permet de prendre en charge les patients souffrant d’un trouble de l’usage de l’alcool et n’étant pas disposés à l’abstinence (24, 25). Enfin, une réduction des consommations d’alcool est associée à une réduction des dommages (26). C’est pourquoi les sociétés savantes recommandent de prendre en compte la réduction de la consommation en plus de l’abstinence dans les objectifs de consommation des patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool (14).
Cette prise en charge peut se faire au travers d’interventions psychosociales et/ou d’interventions pharmacologiques. Elle peut être menée par le médecin généraliste et, en cas de trouble modéré à sévère, par un addictologue.

B - Interventions psychosociales
L’intervention brève est utile dès lors qu’un médecin repère un mésusage de l’alcool sans dépendance et pour lequel le patient ne demande pas d’aide (14). Le médecin informe le patient qu’il a repéré une consommation à risque. Pour cela, il peut s’aider du questionnaire AUDIT-C et restituer le résultat à son patient. Le médecin informe ensuite des risques encourus par le patient s’il poursuit cette consommation d’alcool. Il l’informe sur les recommandations concernant la consommation d’alcool et lui propose de fixer ensemble un objectif de consommation afin de retrouver une consommation à moindre risque. Il est souvent utile de répéter cette intervention brève car son effet s’estompe avec le temps (14).
Pour les patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool, plusieurs interventions psychosociales ont fait leur preuve et notamment l’entretien motivationnel (14). L’entretien motivationnel est une « méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (27). Il permet en quelques consultations d’amener le patient à découvrir et affermir sa motivation au changement et à définir des objectifs. L’entretien motivationnel peut être mené par tout médecin s’étant formé ou par un addictologue.

C - Interventions pharmacologiques
Elles ont toute leur place pour la prise en charge des patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool, pour prévenir ou traiter les complications du sevrage de l’alcool et pour prévenir la rechute, c’est-à-dire maintenir l’abstinence ou la réduction des consommations.

→ Sevrage de l’alcool
Les patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool peuvent présenter un syndrome de sevrage de l’alcool ; c’est une conséquence qui peut être mortelle principalement du fait d’une hyperactivité glutamatergique. Un patient peut présenter un tel syndrome lors d’une diminution ou d’un arrêt de ses consommations.
L’objectif du sevrage thérapeutique de l’alcool est l’abstinence durable. Il est important de préparer un sevrage de l’alcool afin de maintenir l’observance et de préparer les soins ultérieurs (post-cure, hôpital de jour d’addictologie…). En effet, les sevrages à répétition et sans projet peuvent être nocifs s’ils sont répétés, du fait de la neurotoxicité du glutamate.
Lorsqu’un sevrage de l’alcool est envisagé, la première question à se poser est : le sevrage doit-il se faire en ambulatoire ou en hospitalisation ? Le sevrage ambulatoire doit être privilégié. Les principales contre-indications à un sevrage ambulatoire sont : un antécédent de crises convulsives ou de delirium tremens, l'échec d’un sevrage en ambulatoire et un trouble de l’usage de l’alcool sévère, des poly-addictions, la présence de comorbidités somatiques/psychiatriques, une grossesse en cours, l'isolement social (28).
• Des symptômes sévères de sevrage de l’alcool s’expriment chez 10 % des patients (28). Les facteurs de risque de développer un sevrage compliqué sont : des antécédents de delirium tremens, des γGT et des transaminases élevées, une HTA avec une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg, une numération plaquettaire initiale basse et un taux de potassium sérique élevé (29, 30).
Afin de prévenir des complications de sevrage, le traitement préventif est composé de benzodiazépines, dont il faut surveiller la tolérance, une vitaminothérapie (B1, B6 voire PP) et une hydratation suffisante à adapter à la clinique et la biologie (en cas de syndrome de sevrage avéré, l’hydratation doit être en moyenne de 2 litres/jour) (14, 28, 31). Les benzodiazépines réduisent l’incidence et la sévérité du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens. Elles doivent être limitées dans le temps (7 jours en ambulatoire) et prescrites de manière dégressive (28). La vitaminothérapie prévient les complications liées aux carences pourvoyeuses notamment de troubles neurologiques. La vitaminothérapie à prescrire se compose a minima de thiamine (B1) à la posologie de 500 mg/jour associée à de la pyridoxine (vitamine B6) à la posologie de 500 mg/j ; on peut y associer également de la vitamine PP 500 mg/j (14). Les posologies sont à titre indicatif et à ajuster en fonction de l’état nutrition du patient et de signes potentiels de carence (14). La durée de traitement par vitaminothérapie est en moyenne de deux semaines (au-delà d’un mois : risque de neuropathie) (14). La surveillance pendant le sevrage doit être quotidienne. La prescription d’un suivi infirmier à domicile à raison de deux fois par jour est à envisager ainsi qu’une réévaluation médicale régulière. La surveillance des signes de sevrage peut se faire à l’aide de l’index de Cushman.
• Au-delà de la prise en charge du sevrage, il faut rechercher et traiter les comorbidités et veiller à dépister, à distance, les troubles cognitifs liés à l’alcool. Il faut également consolider le sevrage et prévenir la rechute. Cela peut se faire à l’aide d’une hospitalisation complète (dans une post-cure) ou d'une prise en charge en ambulatoire (hôpital de jour, consultations rapprochées). Un traitement addictolytique doit être également envisagé et proposé pour aider au maintien de l’abstinence.

→ Prévention de la rechute
Les principaux médicaments d’aide au maintien de l’abstinence interfèrent avec les mécanismes de renforcement associés à la prise d’alcool.
■ En première intention, le médecin peut prescrire de l’acamprosate ou de la naltrexone (14).
• L’acamprosate est un modulateur du système glumatergique (2). Il est supérieur au placebo pour le maintien de l’abstinence, le nombre de jours sans alcool, et le risque de rechute à 3 et à 12 mois après sevrage (32). L’acamprosate peut être prescrit dès le début du sevrage. La posologie varie, selon le poids du patient, de 1 332 mg/j (< 60 kg) à 1 998 mg/j (> 60 kg) et est répartie sur trois prises. La durée recommandée est de 1 an, mais peut être prolongée s’il existe un bénéfice et que le patient le souhaite (14). Les contre-indications principales sont une hypersensibilité connue, l’insuffisance rénale et l’allaitement. Les effets indésirables principaux sont la diarrhée, un prurit, une éruption cutanée et une altération de la libido (2).
• La naltrexone est antagoniste des récepteurs opiacés mu (μ) qui diminue l’activation du circuit de la récompense induite par l’alcool et donc l’appétence pour l’alcool. La naltrexone réduit le risque de faux pas ou de rechute, et diminue davantage les craving et les jours de fortes consommations que l’acamprosate (33). Cependant, il est moins efficace sur le maintien de l’abstinence que l’acamprosate (33). La naltrexone semble intéressante chez les forts consommateurs. La naltrexone est prescrite après le sevrage (25 puis 50 mg/j en une prise). La durée de prescription est de 3 mois. Là aussi, la durée peut être prolongée jusqu’à 6 mois ou tant qu’il existe un bénéfice et que le patient le souhaite (14). Les contre-indications principales sont une hypersensibilité connue, une hépatite aiguë ou une insuffisance hépatique, une prise d’opiacés (trouble de l’usage aux opiacés, test de dépistage positif aux opiacés, médicament contenant des opiacés, méthadone…) et une insuffisance rénale sévère. Les effets indésirables principaux sont la diarrhée, un prurit, une éruption cutanée et une altération de la libido (2).

■ En deuxième intention, une prescription de disulfirame peut être envisagée (14).
Le disulfirame est un traitement très efficace pour le maintien de l’abstinence (34, 35). C’est un inhibiteur de l’acétaldéhyde-déshydrogénase, enzyme qui dégrade l’acétaldéhyde. Ce mécanisme est à l’origine d’un effet antabuse lors d’une prise d’alcool, qui se manifeste par : rougeur et chaleur, vomissements, tachycardie, voire des réactions plus sévères, notamment cardiovasculaires ou neurologiques (34). La consommation associée d’alcool est donc contre-indiquée au risque de réactions sévères. Ce médicament agit donc comme une dissuasion de la reprise de consommation. C’est pourquoi le disulfirame n’est pas indiqué en première intention et s’adresse à des patients motivés, souhaitant ce traitement, bien informés des risques et effets indésirables du traitement, et supervisés régulièrement sur le plan médical (14). Il est conseillé d’informer l’entourage du patient. Le disulfirame ne doit être prescrit qu’après un examen clinique complet et biologique standard (avec au moins un bilan hépatique complet avec transaminases et surveillance mensuelle, une évaluation de la fonction rénale, une glycémie à jeun) approfondi. Il faut veiller aux contre-indications plus nombreuses que l’acamprosate et la naltrexone ainsi qu’aux possibles interactions médicamenteuses. Le disulfirame doit être pris le matin, au petit déjeuner, avec un demi-verre d’eau, après une abstinence d’alcool d’au moins 24 heures.

→ Autres traitements pharmacologiques
• Le nalméfène est un antagoniste des récepteurs opiacés mu (μ) et delta (δ), et un agoniste partiel des récepteurs kappa (κ). Le nalméfène est indiqué dans la réduction de la consommation chez les patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool et ne présentant pas de symptômes de sevrage (36). En l’absence de contre-indication, il peut être initié chez des patients pour lesquels une consommation d’alcool à risque élevé se maintient 2 semaines après l’évaluation initiale. Le traitement ne doit pas être pris quotidiennement mais à la demande, lorsque le patient anticipe un risque de consommation d’alcool. La posologie maximale quotidienne est de 18 mg. Ses principaux effets indésirables sont les suivants : sensations vertigineuses, maux de tête, insomnie, nausées et vomissements (2).
• Le baclofène est un agoniste du récepteur GABA-B et était initialement utilisé dans les troubles neurologiques spastiques. L’histoire du baclofène et de son intérêt dans la prise en charge du trouble de l’usage de l’alcool est bien connue de tous, du fait d’une médiatisation importante. Le baclofène a été étudié comme traitement aidant au maintien de l’abstinence et diminuant les consommations d’alcool. Les résultats des différentes études étaient contradictoires (37-45). Cependant, il semble que le baclofène puisse être intéressant dans le maintien de l’abstinence pour les patients ayant des consommations importantes (2, 37).
Le baclofène, précisément le Baclocur®, a récemment obtenu une AMM dans l’indication de réduction de consommation d’alcool, après échec des autres traitements, chez les adultes ayant une dépendance à l’alcool avec consommation d’alcool à risque élevé (> 60 g/jour pour les hommes ou > 40 g/jour pour les femmes), ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et ne nécessitant pas un sevrage immédiatement (46). La posologie doit être augmentée progressivement sous supervision médicale jusqu’à un maximum de 80 mg par jour. En l’absence d’efficacité après 3 mois de traitement, celui-ci doit être interrompu de façon progressive. Sa prescription doit être envisagée après élimination des contre-indications et prise en compte des potentielles interactions médicamenteuses. Son intérêt pour un maintien de l’abstinence peut être envisagé, notamment chez les patients ayant des consommations importantes, mais dans le cadre d’une prescription hors AMM.