Face à un recours trop fréquent à la chirurgie, la HAS actualise ses recos sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs

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Publié le 20/09/2023

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

Motif fréquent de consultation en médecine générale, les douleurs de l’épaule sont dans près de 70 % des cas liées aux pathologies de la coiffe des rotateurs (tendinopathie, rupture…). Mais leur prise en charge « est souvent inadaptée, avec un recours trop fréquent à la chirurgie », alerte la Haute Autorité de santé (HAS).

Une analyse des données de facturation de l'Assurance-maladie issues du Système national des données de santé (SNDS) met en évidence une hausse de 76 % du nombre de chirurgies entre 2006 et 2014. Et 23 % des patients opérés de la coiffe des rotateurs en 2014 n’avaient pas bénéficié en amont d’un traitement adapté. Dans le détail, 1 sur 3 n'a pas eu recours à la kinésithérapie ; 1 sur 2 n'a pas reçu d'injections de dérivés cortisonés ; et 1 sur 3 n'a pas eu de radiographie en première intention.

Pour améliorer la prise en charge de cette pathologie qui représentait en 2019 environ 30 % des maladies professionnelles reconnues, la HAS, saisie par l'Assurance-maladie, a élaboré de nouvelles recommandations et met à disposition des professionnels de santé deux arbres décisionnels pour la prise en charge d’une douleur persistante (évoluant depuis plus de six semaines) : un premier sur le diagnostic d’une douleur d’épaule persistante, un second sur la prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs non traumatiques et non calcifiantes.

Priorité à l'examen clinique

Il est d’abord « crucial de donner la priorité à l'examen clinique pour poser un diagnostic » et « éliminer les diagnostics alternatifs » : arthrose, origine infectieuse, tumorale, rhumatismale ou douleurs projetées, est-il listé. L’interrogatoire doit aussi permettre d’évaluer le retentissement des symptômes sur le quotidien du patient. « Les hypothèses diagnostiques varient en fonction de la durée d’évolution des symptômes et du contexte clinique », est-il rappelé, alors qu'environ un quart des douleurs d'épaule s'améliorent spontanément en quatre à six semaines.

L’imagerie (clichés de face et de profil) n’est indiquée en première intention que si l'examen clinique suggère une pathologie sévère. En l'absence de signe évocateur, des radiographies sont indiquées en cas de persistance des symptômes au-delà de six semaines, avec ou sans traitement. Et, « en l'absence de nouveaux événements cliniques, il n'est pas nécessaire de les renouveler », est-il précisé.

Absence d’intérêt de la chirurgie

Le traitement principal est médico-fonctionnel : antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltration de dérivés cortisonés, éducation et conseils (dont des conseils de prévention individuelle et professionnelle). « Dans la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs, la chirurgie n’a pas d’intérêt », insiste la HAS. Par ailleurs, les injections d’acide hyaluronique ou de plasma riche en plaquettes n’ont pas « à ce jour » démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial, indique la HAS.

En l’absence d’évolution favorable, le patient peut être orienté vers un spécialiste de l’épaule (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport ou chirurgien orthopédique). Et cas d’échec des interventions médicamenteuses (injections) ou non (kinésithérapie), une échographie de l'épaule peut être prescrite et « idéalement réalisée par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire », est-il encouragé.

Une IRM peut être envisagée si l'échographie n’apporte pas d’explication satisfaisante des symptômes ou en présence d'une forte suspicion de rupture tendineuse. Là aussi, le recours à un radiologue expérimenté en ostéoarticulaire est recommandé.