La prise en charge thérapeutique des patients asthmatiques a été longtemps articulée en fonction du degré de sévérité de la maladie, sévérité reflétée par l’ancienne classification du GINA bien connue : asthme intermittent, asthme persistant léger, modéré ou sévère (1). Cette prise en charge est apparue, au fil des ans, inadaptée (1,2,3) pour plusieurs raisons : l’extrême variabilité de la sévérité de l’asthme chez certains patients et l’inadéquation de cette classification à la pratique quotidienne en médecine générale. Depuis quelques années, le concept de contrôle de l’asthme (le terme de maîtrise serait plus fidèle [4]) a été adopté pour guider la prise en charge en particulier dans les recommandations du GINA (1).
Les critères de contrôle de l’asthme
Le contrôle est jugé sur l’appréciation de plusieurs paramètres sur une période de une à plusieurs semaines ou mois. Il s’agit essentiellement des symptômes, de la nécessité éventuelle de recours inopiné aux soins ou de Bêta-2 agoniste d’action rapide, d’une éventuelle limitation dans les activités quotidiennes, de la survenue d’exacerbations et parfois de paramètres fonctionnels (DEP, variation circadienne du DEP, VEMS). Le recueil de ces données permet de définir plusieurs degrés de contrôle à terminologie variable en fonction des recommandations (optimal, sub-optimal, acceptable, inacceptable, contrôle total ou partiel, asthme non contrôlé..). Des scores composites de contrôle ont été élaborés pour servir d’outils dans le suivi des asthmatiques (4). à titre d’exemple, les critères d’un contrôle acceptable pour l’ANES-AFSSAPS (4) et le score ACT ou Asthma Control Test (5). L’ACT a été traduit et validé en Français (lire ci-dessous).
Pourquoi évaluer le contrôle de l’asthme ?
Un contrôle optimal ou acceptable de l’asthme est l’objectif thérapeutique prioritaire du traitement de l’asthme (1). En effet, les patients dont la maladie n’est pas contrôlée sont à même de faire des exacerbations (2). Par ailleurs, la perception des patients sur le contrôle de leur maladie est trompeuse, de même que celle des médecins, en l’absence d’une grille d’évaluation performante (6). Il paraît donc bien nécessaire de rester attentif à chaque consultation et d’examiner tous les paramètres utiles à l’évaluation du contrôle. Et, enfin, le niveau de contrôle de l’asthme permet d’ajuster le niveau de traitement en respectant une certaine hiérarchie. La règle est de majorer le traitement de fond en présence d’un contrôle imparfait et de rechercher le traitement minimal efficace quand le contrôle est jugé optimal ou acceptable (sans nuire toutefois à celui-ci) sans plus tenir compte des anciens grades de sévérité. C’est la stratégie des paliers progressifs « step up » et « step down » des recommandations du GINA reproduites ci-dessous (6).
Les raisons d’un mauvais contrôle
Alors que les traitements actuels doivent permettre d’obtenir un contrôle acceptable chez la plupart des patients, certaines enquêtes montrent en France un contrôle inacceptable chez près de 2/3 d’entre eux (6). Une des raisons essentielles réside dans le fait que le traitement des patients est volontiers inadapté. Soit parce que l’évaluation du contrôle n’est pas faite (sous-estimation de la sévérité de la maladie), soit parce que les recommandations thérapeutiques ne sont pas appliquées (6). Parmi les autres causes de mauvais contrôle, l’inobservance est probablement une cause également majeure, constatée chez 25 à 40 % des patients en France (6). La mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation est une autre cause importante de mauvais contrôle. Le fait que 15 % des pneumologues ne savent pas bien utiliser ces dispositifs (6) dédouane en partie les patients de leurs torts. Ailleurs, ce sont des facteurs aggravants qui altèrent le contrôle comme la rhinite, le RGO, le tabagisme, le surpoids (6)…
L’aide des scores
Se fier aux propos du patient ou à son sens clinique peut être trompeur et aboutit volontiers à une sous-évaluation de la perte de contrôle et de la sévérité de la maladie (4,6). C’est là que les recommandations des experts et les scores de contrôle de l’asthme prennent tout leur sens. Parmi ceux-ci, le score ACT est d’utilisation facile en pratique quotidienne et semble un bon outil de mesure de contrôle de l’asthme (5) (voir encadré). Le patient répond à 5 questions sur les 4 semaines qui précèdent l’évaluation. Un score à 25 témoigne d’un asthme parfaitement contrôlé, un score de 20 à 24 est en faveur d’un contrôle acceptable, un score inférieur à 20 signifie l’absence de contrôle de la maladie. Ce score, qui ne nécessite pas de mesure de la fonction respiratoire, semble fiable et sensible aux variations de contrôle dans le temps de la maladie en particulier chez les patients suivis en médecine générale (7). Les scores de l’ACT à trois niveaux se sont révélés en adéquation également avec les phénotypes de patients mal contrôlés (5).
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