Des indications bien précises

Si l’échographie reste l’examen de première intention dans le cadre du diagnostic prénatal, les indications de l’IRM sont aujourd’hui validées et sa place est bien définie dans le suivi des grossesses, en fonction du type de malformation détectée par l’échographie.

Développée dans les années 1990 par les radiopédiatres, l’IRM fœtale est aujourd’hui arrivée à maturité, mais elle est en permanente progression avec de nouveaux domaines d’applications (placenta, par exemple). Il s’agit d’une technique non irradiante, qui ne présente pas de contre-indication par rapport à la grossesse et la sédation est de moins en moins utile. « En France, l’IRM fœtale peut être pratiquée jusqu’au terme, ce qui n’est pas le cas dans la majorité des pays. C’est sans doute pourquoi nous avons beaucoup travaillé sur le diagnostic et le pronostic des malformations fœtales », a expliqué la Dr Chantal Durand (CHU de Grenoble). En effet, cette possibilité d’interrompre la grossesse pour raison médicale (IMG), même tardivement, impose une évaluation précise de la gravité des lésions et de leurs conséquences sur le pronostic vital, mais aussi sur les conditions de vie du futur bébé. L’indication est portée sur « une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic », comme le précise la loi sur l’IMG. La décision, ou plus exactement l’avis médical donné aux parents, ne peut être que collégial et multidisciplinaire. Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) ont été conçus à cet effet. On en compte 49 sur l’ensemble du territoire (45 en métropole et 4 en Outre-Mer). Ces pôles d’expertise sont accrédités par l’agence de biomédecine.

Diagnostic des malformations cérébrales

L’IRM cérébrale peut être réalisée à partir de la 26e semaine d’aménorrhée (SA) pour l’étude de certaines structures cérébrales (fosse postérieure, tronc cérébral, lobes cérébraux), mais dans la majorité des cas elle n’est indiquée qu’à la 31e SA, quand les sillons sont apparus à la surface du cerveau. Elle n’est utilisée plus tôt que dans des situations exceptionnelles. L’IRM est l’examen-clé pour l’exploration de l’encéphale, en postnatal comme en prénatal. Elle permet de diagnostiquer des anomalies du développement cérébral fœtal, notamment de la giration et de la migration neuronale, qu’il faut évaluer de façon précise pour apprécier leur pronostic et proposer une interruption de grossesse quand elles exposent à une invalidité particulièrement sévère. Certaines anomalies entraînent des malformations lourdes et non traitables. L’IRM peut également préciser la cause d’anomalies mineures détectées à l’échographie, comme une dilatation ventriculaire. Le saignement ou la malformation responsable de la dilatation peuvent entrer dans le cadre d’une malformation plus complexe qu’il convient de définir. Il en est de même en cas d’agénésie du corps calleux, dépistée à l’échographie, dont le pronostic est très différent selon qu’elle est isolée ou qu’elle fait partie d’un complexe malformatif.

L’IRM permet, enfin, l’étude de la fosse postérieure (cervelet, tronc cérébral), des espaces sous arachnoïdiens et des anomalies parenchymateuses dépistées à l’échographie mais qui sont mieux vues ainsi.

Meilleure caractérisation des malformations pulmonaires

Les malformations les plus fréquentes du poumon sont les hernies diaphragmatiques, les séquestrations ou malformations broncho-pneumo-intestinales, les malformations adénomatoïdes pulmonaires et les kystes bronchogéniques. Elles sont classiquement découvertes à l’échographie du 2e trimestre de la grossesse. L’IRM complète en deuxième intention le diagnostic et de guider l’attitude thérapeutique pré-, péri- et post-natale. Dans le cas de la hernie diaphragmatique, il est ainsi possible d’envisager une intervention in utero, entre la 28e et la 30e SA qui améliore de façon très significative le taux de survie.

Au niveau abdominal

L’IRM visualise l’ensemble du colon et fournit des informations importantes sur la distribution du méconium aux différents âges gestationnels, permettant ainsi un diagnostic précis des anomalies digestives détectées à l’échographie. L’objectif est, là aussi, de détecter des pathologies de pronostic sévère, telles que les grêles courts ou les atrésies jéjunales. Néanmoins, un certain nombre d’anomalies du tube digestif ne sont pas encore bien définies et des études se poursuivent pour améliorer encore les performances de l’IRM fœtale digestive.

En revanche, l’IRM est l’examen clé pour le diagnostic de cloaque, malformation complexe de la fille, de pronostic chirurgical et fonctionnel très sévère. L’IRM est également utile pour le diagnostic de certaines uronéphropathies : agénésies rénales, valves de l’urètre postérieur…