FRAÎCHEMENT élu, Nicolas Sarkozy avait promis un débat national sur ce qui doit relever de l’assurance-maladie obligatoire et de la responsabilité individuelle. Trois ans plus tard, crise oblige, la question du financement de la santé n’a toujours pas été posée publiquement, sauf à l’occasion de décisions ponctuelles (franchises, baisses de taux de remboursement…). Un débat à l’initiative de l’association Dessein (Dauphine Économie Santé Social Entente et Idées Nouvelles), organisé à l’Université Paris Dauphine, a confirmé la difficulté de relever le défi du financement de la santé sans provoquer une levée de boucliers.
Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin, assume son image de Père la rigueur. Pour l’élu alsacien, l’accumulation sans précédent des déficits (170 milliards d’euros à l’horizon 2013) commande des décisions douloureuses à court terme. Hostile au « consensus de la fuite en avant », il explique qu’il faudra, dès la sortie de crise, « augmenter les prélèvements obligatoires », CSG et /ou CRDS. « Pour l’instant le principe qui gouverne le monde de la santé, c’est " encore une minute monsieur le bourreau " », ironise-t-il, suggérant même que « nous sommes en train de devenir des Grecs ». Autre leviers à mobiliser pour Yves Bur : l’amplification de la maîtrise médicalisée et des prescriptions plus efficientes conditions de futures revalorisations.
Sur ce même sujet, Gilles Johanet, conseiller maître à la Cour des comptes, a une position plus nuancée. « On ne peut imposer de nouveaux prélèvements obligatoires sans faire la preuve au préalable qu’on améliore l’efficience et la performance du système ». En clair, difficile de réclamer des efforts aux ménages dans un système anarchique. Dans ce débat sur l’opportunité d’une hausse des prélèvements pour financer la santé, Gérard Bapt, député socialiste de Haute-Garonne, opère un tri sélectif. Considérant que « l’austérité existe déjà pour les ménages modestes », il estime que « les riches doivent contribuer davantage » à l’effort de solidarité. Au rang des pistes : la fusion impôt sur le revenu et CSG qui permettrait une fiscalité « plus progressive » et le réexamen des niches fiscales.
Bronca.
Jusqu’où les ménages peuvent-ils payer pour leur santé ? Thomas Fatome, au nom de la direction de la Sécurité sociale (DSS, au ministère de la santé), rappelle un fait : si l’on compare la situation française à celle d’autres pays européens, « le reste à charge global reste plus limité chez nous grâce à la conjonction de mécanismes de solidarité comme la CMU, le régime des ALD à 100 % ou l’aide complémentaire à la santé ». Des filets de sécurité auxquels les Français sont extrêmement attachés. « Dès qu’on se penche sur le régime des ALD, c’est la bronca ! Mais si on fait autrement, c’est un tollé aussi car on est accusé de casser le système. » En son temps, Jacques Barrot avait osé ouvrir le débat en distinguant « gros risque » et « petit risque ». Aussitôt lancé, aussitôt enterré. Pour avancer sur le terrain miné du niveau de participation des assurés, Thomas Fatome pose plusieurs conditions : rester dans une « logique d’équité et de justice » ; garantir la transparence de l’offre et des tarifs ; aider les assurer à être davantage acteurs de leur propre santé en développant des programmes d’accompagnement. Pour Gérard Raymond, président de l’association française des diabétiques, le reste à charge demeure trop souvent la « variable d’ajustement » des comptes de l’assurance-maladie. « Plus le système repose sur l’assurance individuelle, plus il devient inégalitaire ». « La solution, conclut-il, passe par l’augmentation des recettes. »
Quel rôle enfin pour les organismes complémentaires ? Si les mutuelles et les assurances privées refusent désormais d’être cantonnées dans un rôle de supplétifs du régime obligatoire, leur stratégie diverge en matière de régulation du système de santé. Alain Rouché, directeur santé de la FFSA (assurances), défend le principe de « transferts intelligents », au premier euro, dans certaines domaines (optique, dentaire…) où les assureurs ont démontré leur « valeur ajoutée ».« Avec les réseaux de dentistes et d’opticiens, nous sommes capables d’améliorer le rapport qualité prix en sélectionnant les offreurs de soins et en pesant sur les tarifs, de cette manière, on fait baisser le reste à charge », plaide-t-il. Jean-Martin Cohen Solal, directeur de la Mutualité française, écarte les transferts de pans entiers de soins aux complémentaires mais défend l’idée d’une corégulation du système de santé, en lien le régime obligatoire, permettant de contenir les dépenses. La Mutualité a mis en place la plate-forme Priorité Santé mutualiste pour accompagner ses adhérents, développe le conventionnement hospitalier avec dépassements maîtrisés et vient de lancer une expérimentation sur la prévention de l’hypertension artérielle.
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