La France a jusqu'au 31 décembre 2020 pour redessiner l'encadrement législatif des pratiques de contention et d'isolement. Et préciser le rôle du juge des libertés et de la contention. Tel est l'ultimatum posé cet été par le Conseil constitutionnel, en réponse à une question prioritaire de constitutionnalité.
Un patient avait en effet contesté devant l'Institution la constitutionnalité de l'article L. 3 222-5-1 du code de la santé publique, qui encadre depuis 2016 les pratiques d'isolement et de contention en psychiatrie. Le requérant reprochait au texte de ne pas respecter l'article 66 de la Constitution qui exige que toute privation de liberté soit placée sous le contrôle de l’autorité judiciaire (comme c'est le cas pour les hospitalisations sous contrainte depuis 2011).
Si le Conseil constitutionnel a reconnu que la loi prévoyait quelques garde-fous à l'isolement et à la contention (décision du psychiatre, en dernier recours, avec mention dans un registre), il a donné raison au plaignant en considérant que « le maintien à l'isolement ou en contention au-delà d'une certaine durée » ne pouvait se faire sans contrôle du juge des libertés et de la détention (JLD).
La haute juridiction a donc abrogé tout l'article, et demandé au législateur de revoir sa copie en fixant une durée limite à ces pratiques et en prévoyant un contrôle du juge judiciaire. Ceci en six mois, au sortir du confinement, et sur fond de dissensions entre la délégation interministérielle dédiée à la psychiatrie — pilotée par le Pr Frank Bellivier — et le comité de pilotage de la psychiatrie, co-présidé par le Pr Pierre Thomas et la Direction générale de l'offre de soins (DGOS).
Durée limite de 6 et 12 heures
Pour honorer les délais, le législateur a choisi de rétablir l'article incriminé du code de la santé publique dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et son article 42.
Ce dernier fixe dans le marbre de la loi des durées maximales de mise en œuvre de ces pratiques (en s'inspirant des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé de 2017) : de 12 heures initialement pour l'isolement, renouvelable pour la même durée, et ceci jusqu'à 48 heures. Et de six heures pour la contention (dans le cadre d'une mesure d'isolement), renouvelable pour une durée totale de 24 heures, lit-on. Néanmoins, « à titre exceptionnel, le médecin peut renouveler, au‑delà de ces durées maximales, la mesure d’isolement ou de contention », prévoit la loi.
Dans ce cas, ou lorsque plusieurs mesures d'isolement ou de contention sont prises dans un délai rapproché, le médecin devra informer sans délai le JLD — second apport du texte. Il doit aussi faire part au patient, ainsi qu'à d'éventuelles personnes de confiance voire au procureur de la République, de leur droit de saisir le JLD aux fins de mainlevée. Le juge a alors 24 heures pour statuer. Il peut aussi contrôler de sa propre initiative ces mesures. Dans tous les cas, le JLD se prononce sans audience, selon une procédure écrite. Sauf si le patient demande à être entendu, ou à être représenté par un avocat en cas de contre-indication médicale.
Est-ce au médecin ou au directeur de l'hôpital d'informer le JLD ? Comment un patient en détresse psychique peut-il saisir le JLD ? Faut-il systématiser la personne de confiance en psychiatrie ? Sur quelles bases un procureur pourrait-il saisir le JLD ? Comment les JLD, déjà chargés de contrôler sous 12 jours les hospitalisations sans consentement, pourront-ils s'acquitter de ces nouvelles missions ? Quel rôle accorder aux commissions départementales des soins psychiatriques (CDSP) ? Le texte soulève plus de questions qu'il n'y répond. Sans compter que, pris entre les feux du ministère de la Santé et de la Justice, il ne cesse d'être réécrit.
Un équilibre à trouver
« C'est une législation très complexe qui doit pouvoir à la fois limiter le recours à l'isolement et à la contention et laisser les médecins en capacité d'apporter les soins nécessaires à un patient sévèrement décompensé », commente le Pr Jean-Louis Senon, chargé par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) d’une mission sur la réduction du recours aux soins sans consentement.
L'enjeu des débats au Parlement sera donc de trouver un équilibre entre droit des patients et conditions de possibilité d'un soin, tout en tenant compte des contraintes des soignants et des juges. Une gageure alors que perdurent les fantasmes contradictoires autour de la psychiatrie, entre la crainte d'un grand enfermement et les amalgames entre folie et dangerosité.
Professionnels, usagers et familles se rejoignent néanmoins sur un point : il y a nécessité à traiter les multiples facteurs de la violence, notamment le sous-effectif des soignants ainsi que leur formation, l'ambiance des services, l'architecture des bâtiments, le temps de la discussion en équipe ou encore l'accompagnement des patients. Et à développer les alternatives à l'isolement et à la contention.
Selon les chiffres nationaux de 2015, 8,3 % des patients hospitalisés en soins sans consentement étaient passés par une chambre d'isolement, pendant 15 jours en moyenne. Et 2,5 % des patients feraient l'objet d'une contention, selon une étude conduite en 2016-2017 dans 11 établissements par la Fédération de recherche en psychiatrie et en santé mentale d'Occitanie, pendant en moyenne 16,5 heures (durée médiane de cinq heures).
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