Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune rare caractérisée par la présence d’anticorps antiphospholipides à l’origine de thromboses vasculaires et de complications obstétricales. Il peut être isolé ou associé à d’autres affections auto-immunes comme un lupus érythémateux disséminé.
Les complications thrombotiques font toute la gravité de ce syndrome et les anticoagulants sont le seul traitement permettant d’en réduire l’incidence, sans toutefois diminuer les lésions des organes en aval ni le risque de décès chez les patients à haut risque.
À côté des complications thrombotiques, ce syndrome entraîne une vasculopathie, dont la physiopathologie était jusqu’alors mal élucidée, caractérisée par un infiltrat cellulaire et de la fibrose au niveau de l’intima et de la média des parois vasculaires aboutissant à une obstruction progressive de la lumière artérielle et à l’ischémie des organes situés en aval. Les traitements anticoagulants sont inefficaces. Ces lésions vasculaires liées au syndrome des antiphospholipides réapparaissent rapidement sur le greffon rénal lorsque les patients sont transplantés, ce qui réduit la survie des greffons.
«La rapidité de développement des lésions vasculaires sur le greffon, dès le 3e mois après la transplantation, nous a fait suspecter l’implication de voies d’activation particulières, comme la voie AKT/mTORC, à l’instar de ce qui a été observé après angioplastie coronaire et a conduit à développer des stents enrobés », rapporte le Dr Guillaume Canaud.
La voie est activée
Les équipes du service de néphrologie-transplantation adultes de l’hôpital Necker-Enfants Malades et de l’unité de recherche Inserm U1151 ont montré que cette voie est activée dans les vaisseaux des reins propres des patients ayant une atteinte rénale liée au syndrome des antiphospholipides, dans les vaisseaux de greffon après transplantation et dans d’autres territoires vasculaires chez les sujets victimes d’un syndrome catastrophique des antiphospholipides, une forme sévère et rare de ce syndrome.
Parallèlement, ils ont confirmé sur des cellules endothéliales en culture que les anticorps antiphospholipides sont capables d’activer la voie AKT/mTORC, puis mis en évidence, toujours in vitro, l’impact bénéfique du sirolimus, un inhibiteur de la voie AKT/mTORC, sur des cellules endothéliales exposées aux anticorps antiphospholipides.
L’analyse de la cohorte de 1 600 patients transplantés dans le service entre 2001 et 2009 a permis de retrouver 37 cas de sujets avec un syndrome des antiphospholipides, dont dix avaient reçu du sirolimus. Comparativement à ceux n’en ayant pas reçu, aucun de ces dix patients n’avait présenté de récidive des lésions vasculaires après la transplantation. La survie du greffon a été parallèlement très améliorée : après un suivi de 144 mois, le greffon était encore fonctionnel chez 7 des dix patients (70 %) qui avaient été traités par sirolimus, versus 3 des 27 sujets (11 %) qui n’avaient pas reçu cet immunosuppresseur.
«Après transplantation, le sirolimus peut être précocement donné aux patients avec un syndrome des antiphospholipides », souligne le Dr Canaud. En revanche, la place de cet immunosuppresseur, en cas d’atteinte des reins natifs ou en cas d’atteinte extrarénale reste à définir. Un essai clinique va être mis en place.
«Le syndrome des antiphospholipides est une maladie grave, qui conduit régulièrement les patients en dialyse. Nous disposons aujourd’hui d’une possibilité thérapeutique et ces patients ne doivent pas être récusés de la greffe », conclut le Dr Guillaume Canaud.
(1) Canaud G et al. N Engl J Med 2014;371:303-12
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