Reste-t-il une place pour l’angioplastie ?

La méta-analyse des cinq premiers essais n’avait montré aucune différence entre l’angioplastie avec ou sans stent plus traitement médical et le traitement médical seul sur le plan tensionnel, rénal ou des événements vasculaires. « La seule différence observée portait sur l’intensité du traitement médicamenteux, avec une réduction moyenne du score de traitement de 0,3 dans le groupe intervention, différence statistiquement significative mais négligeable au plan clinique », note le Pr Pierre-François Plouin.

L’étude CORAL, a confirmé ces résultats négatifs sur une cohorte de plus de 900 patients. Aucune différence n’a été trouvée entre intervention et traitement conservateur sur le plan cardiovasculaires ou rénal. Ici encore, la différence de 2,3 mm/Hg de la pression artérielle systolique en faveur du groupe intervention est statistiquement significative mais n’a pas d’impact clinique. « L’étude est peu informative sur les effets secondaires, seuls les événements artériels rénaux immédiats ayant été relevés », précise le Pr Plouin.

Ces résultats mettent-ils un terme à l’angioplastie dans ce contexte ? Le nombre de gestes avait déjà diminué d’un tiers en France entre 2006 et 2012. Mais la question de sa place se pose encore pour trois catégories de patients ayant une sténose athéromateuse de l’artère rénale mais non inclus dans ces études : ceux, les plus nombreux, ayant une HTA résistante ; ceux qui ont fait une insuffisance rénale aiguë sous IEC ou sartan ; enfin ceux ayant fait un œdème pulmonaire flash sans autre explication que la sténose.

On envisage actuellement de faire un essai contrôlé randomisé, le dernier dans ce domaine, chez les patients ayant une sténose athéromateuse de l’artère rénale et une HTA résistante, (TA non contrôlée malgré une trithérapie à pleine dose dont un diurétique).

L’Insuffisance rénale aiguë (IRA) induite par les IEC et les sartans est rare et il semble difficile de faire une étude spécifique dans ce petit groupe. « L’efficacité des IEC et des sartans dans la maladie rénovasculaire est à ce prix et impose la surveillance de la créatinine. L’IRA survient généralement chez les sujets ayant une sténose serrée bilatérale et dans ce cadre, il faut probablement proposer une angioplastie après arrêt provisoire de l’inhibiteur, estime le Pr Plouin. Enfin, dans le dernier groupe (œdèmes aigus pulmonaires flash), plusieurs « case-reports » font état d’une nette amélioration après angioplastie. L’indication est probablement légitime mais ces cas sont trop rares pour faire un essai contrôlé ».

D’après un entretien avec le Pr Pierre-François Plouin, hôpital européen Georges Pompidou, Paris