Dans le cancer de la vessie métastatique, la chimiothérapie à base de cisplatine était le seul traitement efficace depuis plus de trente ans. Son efficacité était limitée, et sa toxicité générait des effets secondaires importants rendant son utilisation impossible chez un malade sur deux en raison de cormorbidités (patients fragiles, en insuffisance rénale…). Pour ces patients qui n’ont que peu de solutions thérapeutiques, l’immunothérapie représente un immense espoir.
Cancer de la vessie métastatique : de la 2e à la 1re ligne
Elle a tout d’abord fait ses preuves en deuxième ligne de traitement, en cas de résistance à la chimiothérapie standard.
Aujourd’hui, cinq molécules, le pembrolizumab, l’atézolimumab, le nivolumab, le durvalumab et l’avélumab, ont obtenu leur AMM en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d’un carcinome urothélial, localement avancé ou métastatique, après une chimiothérapie antérieure à base de sels de platine. « Le pembrolizumab a montré sa supériorité par rapport à une chimiothérapie de deuxième ligne dans un large essai de phase III. Il s’agit de la première immunothérapie à montrer un bénéfice en termes de survie globale, par comparaison à une chimiothérapie classique », souligne le Dr Mathieu Rouanne (hôpital Foch, Suresnes). Dans l’étude Keynote-045 sur des patients souffrant de cancer de la vessie avancé et résistant aux sels de platine, la survie globale moyenne était de 10,3 mois sous pembrolizumab versus 7,4 mois chez ceux ayant reçu un traitement de chimiothérapie conventionnelle. Le taux de réponses objectives était nettement plus élevé qu’avec la chimiothérapie, quelle qu’elle soit (21,1 % contre 11,4 %), tout comme le taux de réponses complètes. De plus, la réponse peut être durable chez certains patients répondeurs, et c’est tout l’enjeu de l’immunothérapie que de permettre une survie prolongée à long terme. En ce qui concerne les effets indésirables, leur incidence était plus faible avec l’immunothérapie qu’avec la chimiothérapie, et la qualité de vie du patient améliorée.
Puis l’immunothérapie a été évaluée en première ligne de traitement.
Le pembrolizumab et l’atezolizumab sont donc désormais indiqués en première intention chez les patients atteints d’un cancer de la vessie localement avancé ou métastatique inéligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine. L’autre solution est une chimiothérapie à base de carboplatine.
Ces molécules sont maintenant évaluées en combinaison en première ligne de traitement chez tous les patients, éligibles ou non au cisplatine, soit avec la chimiothérapie classique soit avec une autre immunothérapie (trémélimumab ou ipilimumab). « Le durvalumab est étudié comme traitement de première intention du cancer de la vessie non résécable et métastatique en association avec le trémélimumab (inhibiteur du point de contrôle CTLA-4), et comparé à la chimiothérapie seule ou à une monothérapie, dans le cadre de l’étude de phase III, DANUBE . Les résultats sont attendus pour 2019 », ajoute le Dr Rouanne.
Cancer du rein : vers un nouveau standard en 1re ligne
Les études ont d’abord placé l’immunothérapie comme traitement de référence en deuxième ligne, après échec d’un traitement par anti-angiogéniques. Le nivolumab a été le premier à montrer une amélioration de la survie globale et moins d’effets secondaires que le traitement par sunitinib.
La grande nouveauté vient des résultats de l’étude CheckMate 214. Cet essai de phase III avait pour objectif d’étudier l’association nivolumab-ipilimumab versus sunitinib chez des patients ayant un cancer du rein à cellules claires. Les résultats montrent un taux de réponses objectives significativement plus élevé avec la combinaison nivolumab-ipilimumab que sous sunitinib. La survie globale et la survie sans progression sont également en faveur de l'association. Attention cependant, ces bénéfices ne concernent que les sujets à haut risque et à risque intermédiaire. Le traitement par nivolumab et ipilimumab est plutôt bien toléré, et la qualité de vie est meilleure qu’avec le sunitinib. « Cette association d’immunothérapie va certainement devenir le futur standard de première ligne métastatique chez les sujets à risque intermédiaire ou élevé, pronostique le Dr Rouanne. Pour les patients à faible risque, le sunitinib reste le traitement de référence. » De nombreuses études de phase III sont en cours avec autant de combinaisons d’immunothérapie et d’inhibiteur de tyrosine kinase. L’association pembrolizumab-lenvatinib a reçu la désignation de breakthrough therapy dans le carcinome rénal avancé et/ou métastatique.
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