COMME LE STIPULENT les recommandations nationales et internationales, le méthotrexate (MTX) représente le traitement de fond de première intention de la polyarthrite rhumatoïde (PR).
« Une place qui lui est conférée par son efficacité, sa tolérance correcte et son faible coût, rappelle le Dr Cécile Gaujoux-Viala. Toutefois, les données sur le MTX dans la polyarthrite débutante sont surtout issues d’essais évaluant les biothérapies, le MTX servant de contrôle et il n’y a finalement que peu d’études sur cette molécule en première ligne. En outre, nous ne disposions jusqu’à présent que peu de données de son utilisation dans la vraie vie. » C’est ce constat qui a conduit à réaliser une étude visant à préciser l’utilisation du MTX dans la polyarthrite débutante en pratique courante et à évaluer son efficacité symptomatique à court terme (6 mois) et son efficacité structurale à moyen terme (12 mois).
Le travail porte sur 777 patients inclus dans la cohorte ESPOIR, suivis par leur rhumatologue habituel. Il s’agissait de personnes souffrant de deux arthrites évoluant depuis au moins 6 semaines, et pour lesquels le diagnostic de PR était possible, probable ou certain. Les caractéristiques cliniques des patients ont été collectées à l’inclusion ; une évaluation clinique (HAQ et DAS 28) a été réalisée tous les 6 mois et une évaluation radiologique à un an.
Au cours des six premiers mois de suivi, 59 % des patients ont reçu un traitement de fond, qui était le MTX dans 68 % des cas. « Une donnée qui souligne en premier lieu la sous-utilisation du MTX », note le Dr Gaujoux-Viala. Et, lorsque le MTX est prescrit, il l’est souvent de façon suboptimale : la dose moyenne est entre 12 et 13 mg/semaine, alors que la dose initiale recommandée est de 15 mg. Seuls 13 % des patients ont bénéficié d’une escalade de dose, telle que préconisée par les recommandations.
Autre résultat qui interpelle : seul un patient sur deux (53,7 %) a reçu une supplémentation en acide folique, dont la prescription permet d’améliorer la tolérance du MTX (moins de douleurs abdominales, moins de perte de cheveux, moins d’augmentation des enzymes hépatiques…). « Ainsi, cette analyse montre que le MTX était trop peu prescrit, à trop faible dose, avec un risque accru d’arrêt pour intolérance du fait de l’absence de supplémentation en acide folique », constate le Dr Gaujoux-Viala, qui précise toutefois que de nets progrès ont dû être accomplis depuis la période d’inclusion de ces patients (décembre 2002 à mars 2005).
Mais, malgré cette prescription suboptimale, le MTX confirme son efficacité, tant symptomatique que structurale. L’analyse a en effet évalué ces efficacités symptomatique et structurale du MTX, par régression linéaire généralisée après ajustement sur le score de propension (utilisé afin de réduire les biais d’indication du MTX prescrit chez des malades plus sévères avec une maladie plus active et se rapprocher des essais cliniques randomisés) chez les patients sous MTX, versus ceux recevant n’importe quel traitement excepté le léflunomide, la salazopyrine ou les anti-TNF.
Ainsi, avant ajustement, les patients débutant le MTX dans les six premiers mois avaient un DAS 28 à 6 mois plus élevé et une plus grande incapacité fonctionnelle que les sujets contrôles. Mais après ajustement sur le score de propension, la différence n’était plus significative. Pour les données radiologiques : après ajustement sur le score de propension, le MTX est plus efficace que les traitements contrôles, avec un score de progression radiographique à un an de 1,05 ± 0,29 versus 2,02 ± 0,29 (p = 0,025).
Au total, cette analyse confirme l’efficacité symptomatique et structurale du MTX dans la PR débutante en pratique quotidienne, malgré une prescription suboptimale.
D’après un entretien avec le Dr Cécile Gaujoux-Viala, service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
*Communication orale 7263. « Démonstration de l’efficacité clinique et structurale du méthotrexate comme premier traitement de fond dans la polyarthrite débutante en dépit de son utilisation suboptimale : résultats de la cohorte ESPOIR. » C. Gaujoux-Viala et coll.
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