« Les objectifs du traitement ont été clairement définis et doivent être obtenus à 6 mois au plus tard : rémission (nouveaux critères ACR-EULAR) ou faible activité de la maladie (alternative acceptable si PR ancienne) selon un indice composite. Par contre, en absence d’amélioration à 3 mois, un ajustement thérapeutique est déjà nécessaire. » explique le Dr Cécile Gaujoux-Viala.
Traitements de 1re ligne
« Par comparaison à la version 2010, l’actualisation 2 013 des recommandations européennes (1) stipule que le traitement de 1re ligne comporte du méthotrexate (MTX) en monothérapie ou en association, notamment la triple association MTX+ sulfasalazine (SSZ)+ hydroxyxhloroquine (HCQ). Et en cas d’échec d’un premier traitement biologique, tous les biomédicaments sont maintenant envisageables sans préférence. » précise C Gaujoux-Viala. "Ces recos renforcent par ailleurs la place de la corticothérapie considérée comme partie intégrante de la stratégie thérapeutique de première intention, au vu des nouvelles données dans la PR débutante (2), mais à faibles doses pour une période maximale de 6 mois avec une réduction la plus rapide possible. Elles font aussi disparaître au passage les vieux traitements type sels d’or." résume C. Gaujoux-Viala.
Et les nouvelles recommandations françaises?
"Les recos françaises de la SFR ( in press) seront assez superposables (3). Mais on commence par du MTX en monothérapie. La trithérapie vient après échec du MTX en l’absence de facteurs de mauvais pronostic. Et l’on est un peu plus nuancé sur les corticoïdes.» explique C. Gaujoux-Viala.
En pratique clinique, des corticoïdes sont généralement prescrits 3-6 mois lors de l’initiation du traitement de fond, le temps d’obtenir le contrôle. « L’étude CAMERA 2 dans la PR débutante comparant MTX avec ou sans corticoïdes (10 mg/j, 2 ans), montre bien un avantage structural (4), mais d’autres études ont mis en évidence une toxicité cumulative de la corticothérapie. Une dose quotidienne de 0,15 mg/kg a donc été suggérée à titre indicatif, mais elle devra être réduite aussi rapidement que possible et sur une durée maximale de 6 mois. Et en alternative à la corticothérapie orale quotidienne, on peut envisager la corticothérapie par voie injectable (methylprednisolone 80 à 120 mg) comme dans l’étude tREACH. Ce qui a l’avantage d’éviter les problèmes de sevrage » (5) souligne C. Gaujoux-Viala,
Décision partagée et gestion de la rémission
Enfin, ces recos mettent en avant la notion de décision partagée avec le patient. Et lors de rémission prolongée, la possibilité de diminuer les traitements.
"En pratique on réduira d’abord les corticoïdes (dose), puis le biomédicament (espacement ou dose) et en dernier lieu, de manière très prudente, le MTX (espacement ou dose). Sans oublier de contrôler, précisent les recos françaises, la stabilité non seulement clinique mais aussi structurale de la rémission " .
D’après un entretien avec le Dr C. Gaujoux-Viala, CHU de Nîmes
(1) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2 014 ; 73 : 492-509
(2) Gaujoux-Viala C et al. Ann Rheum Dis 2 014 ; 73 : 510 – 5.
(3) Gaujoux-Viala C et al. Recommandations de la Société Française de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. SFR 2 013
(4) Bakker MF, et al. Ann Intern Med 2 012 ; 156 : 329 – 39.
(5) De Jong PH, et al. Ann Rheum Dis 2 013;72:72–8.
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