La douleur
La douleur, initialement modérée et survenant après des efforts de course, est désormais plus intense, très localisée, apparaît dès le début de l’entraînement et persiste au repos.
Un bilan radiographique standard et échographique est réalisé, n’objectivant aucune anomalie.
Compte tenu de l’aggravation progressive de la symptomatologie, une IRM est effectuée hi le diagnostic est celui de syndrome de stress tibial pré fracturaire.
Les remaniements inflammatoires périostés et de la médullaire osseuse (hypersignal T2 et rehaussement après injection) sont en rapport avec un syndrome de stress post-traumatique du tibia, lequel peut conduire à une véritable fracture de stress constituée.
Chez ce patient, l’étude IRM réalisée dans plusieurs plans n’a pas montré de lésion fracturaire constituée.
Il s’agit d’un stade III de syndrome de stress tibial pré fissuraire (stade HI : simple hyper signal T2 périosté ; stade II : anomalie de signal en T2 du périoste et de la moelle osseuse ; stade III : anomalie de signal en T2 et en T1 de la moelle et du périoste sans fracture visible ; Stade IV : fracture visible.
Mécanisme et épidémiologie
Les fractures de stress intéressent dans 40 % des cas le tibia et sont alors dans 90 % des cas de topographie postéro médiale, siégeant au niveau du tiers moyen et du tiers distal.
Il s’agit d’une lésion en rapport avec une contrainte en flexion de la jambe et du pied, à laquelle s’associent des phénomènes de traction musculaire. Dans ces mécanismes de traction sont impliqués le muscle soléaire, le muscle fléchisseur des orteils et le fascia crural profond.
Clinique
Cliniquement, une douleur apparaît progressivement, initialement après un effort prolongé de plus en plus rapidement pour persister à terme au repos après l’effort. Dans les simples périostites, la douleur est un peu diffuse, étendue, alors qu’elle se focalise très nettement lors de la survenue d’une véritable fracture.
Des facteurs de risque doivent être recherchés augmentation intensive de l’activité physique ; changement récent de matériel (chaussure, terrain d’entraînement dur ou synthétique.), facteur favorisant constitutionnel (pied creux ou hyper pronateur ; avant pied varus ; asymétrie de longueur des membres inférieurs). Chez notre patient, la reprise intensive de l’entraînement après la trêve hivernale, de surcroît essentiellement sur terrain synthétique en raison des intempéries, a été retenu comme facteur favorisant.
Chez l’adulte âgé de plus de 50 ans, une fracture par insuffisance osseuse est le principal diagnostic différentiel.
Chez la femme, des facteurs métaboliques ou hormonaux (cycles menstruels irréguliers) peuvent également constituer des facteurs favorisant.
Chez l’enfant ou l’adolescent, cette pathologie est rare et le diagnostic différentiel est la souffrance des noyaux d’ossifications.
Imagerie
Le bilan radiologique standard peut mettre en évidence un cal périosté et endostéal mais ces modifications apparaissent tardivement après le début des symptômes (jusqu’à deux mois). Même au stade ultime, un trait de fracture est rarement visible.
L’étude en scanner peut également montrer tardivement des remaniements hypodenses de la corticale tibiale ainsi qu’un cal. Elle peut être utile dans de rares cas pour détecter ou préciser un trait de fracture en cas de doute ou si une intervention chirurgicale devait être discutée.
L’échographie n’est d’aucune utilité pour l’analyse des lésions osseuses.
L’IRM est particulièrement sensible pour détecter très précocement les modifications inflammatoires périostées et de la médullaire osseuse et ainsi poser le diagnostic. Elle permet également la détection des fractures constituées.
La scintigraphie est également utilisable (elle montre une hyperfixation non spécifique) mais il s’agit d’un examen irradiant d’accessibilité difficile.
Le traitement simple, consiste en la recommandation d’un repos complet durant 6 à 8 semaines ainsi que l’éradication des causes favorisantes retrouvées (chaussures, asymétrie des membres inférieurs, etc.) Il faut parfois recourir à un béquillage dans les formes avancées ainsi qu’à une mise en décharge.
Le traitement peut être chirurgical dans certains rares cas de fracture déplacée.
La reprise de l’activité physique ne doit être entreprise qu’après 6 à 8 semaines d’arrêt complet et disparition totale de la symptomatologie clinique (absence de douleur à la palpation ainsi qu’au sautillement monopodal).
Il n’est pas nécessaire de pratiquer un bilan d’imagerie avant reprise du sport.
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