Le cancer à l’heure de la médecine de précision

Avec quelque 50 000 nouveaux cas par an en France, le cancer bronchopulmonaire est la première cause de décès par cancer chez l’homme et en passe de l’être chez la femme, dépassant le cancer du sein (lire aussi p. 20). De 10 à 15 % des cancers bronchiques non à petites cellules surviennent chez des non-fumeurs ou chez des anciens fumeurs (arrêt depuis plus de 20 ans), avec alors, chez ces patients, des anomalies génétiques très fréquentes au niveau tumoral, en particulier des mutations de l’EGFR, une translocation ALK ou ROS pour ne citer que les principales. Il s’agit souvent de sujets relativement jeunes, de moins de 50 ans, ou à l’inverse relativement âgés, de plus de 75 ans.

Chez ces patients, les thérapies ciblées ont révolutionné l’approche thérapeutique (meilleure tolérance que les chimiothérapies, administration per os) et modifié complètement le pronostic. « On peut aujourd’hui espérer des survies de cinq à dix ans », souligne le Pr Christos Chouaid (centre hospitalier intercommunal, Créteil). Cette évolution majeure a été facilitée par l’accès au diagnostic moléculaire des tumeurs pour tous les patients sur tout le territoire, grâce au maillage du réseau de plateformes de biologie moléculaire.

Autre révolution : l’avènement de l’immunothérapie. Initialement utilisée en deuxième ligne dans les formes métastatiques (qui concernent 70 % des patients au diagnostic) des tumeurs non à petites cellules, l’immunothérapie est aujourd’hui utilisée en première ligne, en monothérapie ou en association à la chimiothérapie. Cela nécessite de préciser au préalable, en immunohistochimie, le statut PDL1 de la tumeur, qui permet d’orienter le choix du traitement vers une immunothérapie seule, ou associée à une chimiothérapie. Grâce à cette médecine de précision, 15 % des patients ayant un cancer métastatique sont vivants à cinq ans, résultats inespérés il a encore quelques années.

L’immunothérapie est désormais aussi administrée dans les formes localement avancées, qui représentent 15 % des cancers pulmonaires non à petites cellules, en consolidation après chimioradiothérapie concomitante, qui constitue le traitement de référence. Là encore, le pronostic a été révolutionné, avec des taux de survie à trois ans qui sont passés de 30 % à de 50 à 60 %, au prix d’un traitement assez bien toléré.

Enfin, dans les tumeurs à petites cellules (15 % des cas), après une trentaine d’années sans véritable progrès, l’immunothérapie suscite des espoirs, avec les résultats encourageants de deux études ayant évalué son intérêt en première ligne, en association à la chimiothérapie. « Les résultats sont modestes, mais certains patients pourraient bénéficier de ce traitement », précise le Pr Chouaid.

Les progrès apportés par cette médecine de précision ne doivent pas faire oublier l’importance de la prévention du tabagisme chez les jeunes et de la promotion du sevrage chez les fumeurs.

Exergue : Une évolution facilitée par l’accès au diagnostic moléculaire sur tout le territoire, grâce au maillage du réseau des plateformes

Entretien avec le Pr Christos Chouaid, centre hospitalier intercommunal, Créteil.