IL EST DEMONTRE que l’obtention du contrôle de la maladie asthmatique est associée à une amélioration de la qualité de vie, à une diminution de la fréquence des exacerbations et du recours aux soins, et de ce fait du coût de santé. La notion de sévérité est définie par l’intensité du traitement nécessaire à l’obtention du contrôle. L’évaluation du contrôle est principalement clinique, mais aussi fonctionnelle respiratoire. On peut également éventuellement être aidé par l’appréciation de l’inflammation bronchique.
La notion de contrôle de l’asthme a permis d’améliorer la prise en charge des patients grâce à un ajustement régulier du traitement. Celui-ci ne doit pas être figé, mais régulièrement adapté en fonction du contrôle, défini sur des critères cliniques et fonctionnels. Chez un enfant dont l’asthme est contrôlé, la décroissance thérapeutique s’effectue tous les 3 à 6 mois pour obtenir la dose minimale efficace. Dans le cas contraire, il est nécessaire, dans un premier temps, d’évaluer l’observance et de rechercher des facteurs aggravants (1).
Malgré l’élaboration et la diffusion des recommandations de prise en charge de l’asthme, le contrôle de l’asthme reste insuffisant. Ainsi, une étude récente en France, menée en 2005 chez 3 431 enfants âgés de 9,8 ans en moyenne, a montré que le contrôle de l’asthme était inacceptable chez près d’un enfant sur trois et que le contrôle n’était optimal que chez seulement un enfant sur quatre (2).
Bien définir le contrôle.
Les recommandations de l’Initiative mondiale pour l’asthme (GINA), du National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) et du Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) (3) définissent trois niveaux de contrôle – bon, partiel ou non contrôle – en fonction de plusieurs critères :
– l’existence de symptômes diurnes ;
– la limitation des activités ;
– les symptômes nocturnes ;
– la nécessité d’utilisation de bêta-2 mimétiques de secours ;
– la mesure du VEMS et du DEP ;
– et la survenue d’exacerbations (symptômes présents plus de 24 heures).
L’analyse des symptômes diurnes et nocturnes dépend de la qualité de l’interrogatoire qui doit être minutieux afin de mettre en évidence des sifflements, une gêne respiratoire, des réveils nocturnes, un asthme d’effort, une toux d’hyperréactivité bronchique qui peut se manifester lors des rires, d’une excitation ou d’un changement météorologique comme la survenue de brouillard ou d’un temps froid. Il est nécessaire de faire la distinction entre l’asthme induit par l’effort, qui se manifeste au décours de l’effort, et l’asthme instable, dont les manifestations surviennent dès le début de l’effort ou qui se traduit par une incapacité à l’effort.
Les besoins en médicaments de secours, bêta-2 mimétiques et corticoïdes généraux, les exacerbations et les recours inopinés aux soins doivent être relevés avec précision. L’évaluation des symptômes chroniques peut se faire sur une période brève, par exemple sur les quatre semaines précédentes, mais celle des exacerbations doit recouvrir une période plus longue, douze mois par exemple.
S’aider de questionnaires standardisés.
Pour faciliter l’appréciation clinique et l’instauration d’un dialogue avec les familles et les enfants, des questionnaires standardisés ont été élaborés. Le test de contrôle de l’asthme (TCA) a par exemple été validé en langue française et il en existe une version pédiatrique pour les enfants de 4 à 11 ans (pTCA). Ce questionnaire ne remplace pas l’interrogatoire médical mais le complète. Il s’adresse directement à l’enfant et aux parents, ce qui permet de préciser le retentissement réel de l’asthme, tel qu’il est vécu.
Enfin, selon les recommandations françaises du GRAPP, l’objectif du traitement est l’obtention d’un contrôle total (aucun symptôme diurne, pas de limitation des activités, ni symptômes ni réveils nocturnes, pas de nécessité de recours aux bêta-2 mimétiques à courte durée d’action, fonction respiratoire normale, pas d’exacerbations).
D’après un entretien avec le Dr Caroline Thumerelle, unité de pneumologie-allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Conflits d’intérêt : aucun.
(1) De Blic J, et coll. Quand et comment modifier la prise en charge de l’asthme de l’enfant asthmatique à partir de quatre ans ? Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 827-35.
(2) de Blic J, et coll. Control of asthma in children: still unacceptable? A French cross-sectional study. Respir Med 2009;103:1383-91.
(3) De Blic J, et coll. GRAPP. Suivi de l’enfant asthmatique : définition et outils de mesure. Rev Mal Respir 2008;25:695-704.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024