Parmi les évolutions par rapport à la version de 2008 : le recours, pour la démarche diagnostique, à un seuil de D-dimères ajusté sur l’âge.Chez les sujets de 50 ans et moins, il reste inchangé à 500 ng/ml, tandis que chez les plus de 50 ans, il est fixé à l’âge X 10 (soit 780 ng/ml pour un sujet de 78 ans par exemple). Toujours dans le domaine du diagnostic, les experts proposent une version simplifiée des scores de probabilité de Wells et de Genève.
Que faire en cas de découverte fortuite d’une embolie pulmonaire lors d’un examen d’imagerie, situation qui concerne environ 2,6 % des diagnostics d’embolie pulmonaire ? Chez un patient ayant un cancer, les experts recommandent de prendre en charge l’embolie comme si elle était symptomatique. En revanche, aucune recommandation n’a été édictée en l’absence de cancer.
L’imagerie par résonance magnétique n’est pour l’instant pas conseillée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire.
La stratification du risque est elle aussi plus simple. Le patient est considéré comme à haut risque en cas de choc ou d’hypotension artérielle (5 % des cas). L’angioscanner reste l’examen clé et une thrombolyse doit si possible être réalisée.
Chez les patients à faible risque, une sortie rapide doit être envisagée avec une poursuite du traitement à domicile.
Enfin, chez les patients à risque intermédiaire, les recommandations sont beaucoup plus claires que précédemment et permettent de mieux définir les sujets à risque évolutif péjoratif.
Place des anticoagulants oraux directs
De nombreuses évolutions portent sur le traitement anticoagulant, initial et prolongé, puisque les recommandations tiennent compte des données acquises ces dernières années avec les anticoagulants oraux directs. Les praticiens disposent d’un choix plus vaste, et la prise de décision dépend aussi du jugement clinique. La nouveauté la plus marquante de ces recommandations est sans nul doute l’avènement des anticoagulants oraux directs comme une alternative aux antivitamines K dans le traitement des embolies pulmonaires. Les quatre molécules actuellement disponibles (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se sont montrées aussi efficaces que l’association HBPM-antivitamines K avec un risque d’hémorragies majeures réduit. Elles font ainsi l’objet d’une recommandation maximale de grade I. L’initiation immédiate d’un traitement anticoagulant est recommandée dans les embolies à haut risque ou à risque intermédiaire en attendant la confirmation diagnostique.
Une méta-analyse sur la thrombolyse
Dans le « Jama », Saurav Chatterjee et coll. ont rapporté les résultats d’une méta-analyse des essais cliniques randomisés de thrombolyse dans l’EP, soit 16 essais au total et 2 115 patients : la majorité (73 %) avait une EP qualifiée de risque intermédiaire, 1,3 % une EP à risque élevé et 9,93 % une EP de faible risque. Cette méta-analyse met en exergue trois points. Premièrement, la thrombolyse a réduit de 47 % de la mortalité toute cause comparativement au traitement anticoagulant (OR 0,53 ; 3, 89 % versus 2,17 %). Elle est cependant aussi associée à un taux plus élevé de saignements majeurs (9,24 % contre 3,42 % pour les anticoagulants) et d’hémorragies intracrâniennes. Deuxièmement, ces accidents hémorragiques sont plus fréquents dans le sous-groupe de patients âgés de plus de 65 ans. Troisièmement, dans les 8 essais les plus récents ayant inclus des patients dont l’embolie était qualifiée de "risque intermédiaire", la thrombolyse est associée avec une diminution de 52 % de la mortalité toute cause et une augmentation des saignements majeurs.
Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage. A Meta analysis. Jama 2014 ; 311 : 2414-2421
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