Les boiteries de l’enfant, un défi diagnostique

Esquive ou excès d’appui

La boiterie inexpliquée de l’enfant est une anomalie de la marche avec esquive de l’appui ou excès d’appui. La boiterie peut être l’expression d’une pathologie extra-articulaire (douleur du membre inférieur dite projetée - rétropéritonéale, abdominale, pelvienne) ou d’une pathologie articulaire non localisée au membre inférieur (rachis). Plus souvent, la boiterie est l’un des signes d’appel d’une pathologie des membres inférieurs.

Infections, tumeurs

Devant une boiterie, il est impératif de savoir reconnaître les urgences diagnostiques que sont les infections (ostéoarthrites, arthrites septiques, ostéomyélites, spondylodiscites), les tumeurs malignes essentiellement leucémies et neuroblastomes métastatiques), ainsi que les pathologies orthopédiques nécessitant une prise en charge rapide (fractures, ostéochondrite de hanche, épiphysiolyse de la tête fémorale).

Mécanique ou inflammatoire ?

L’interrogatoire est une étape essentielle pour localiser le plus précocement possible le site de la douleur, en préciser le début, le rythme mécanique (déclenchement par l’effort, la mise en charge de l’articulation, amélioration par le repos) ou inflammatoire (présente dès le réveil avec dérouillage matinal, et réveils nocturnes en deuxième partie de nuit), les éléments déclenchants, aggravant ou apportant un soulagement, ainsi que les signes généraux éventuels (fièvre, frissons, altération de l’état général). Enfin, il est important de connaître tous les antécédents personnels et familiaux.

Pieds nus

L’examen clinique vient compléter cet interrogatoire minutieux. Après avoir relevé la taille, le poids et la température, l’enfant sera examiné déshabillé et pieds nus. La qualité de la marche est analysée (si la marche n’est pas acquise : refus d’appui, asymétrie de gesticulation) ainsi qu’un examen de toutes les articulations (sacro-iliaques et rachis compris) en les inspectant, les palpant et les mobilisant. Le tout complété par un examen neuromusculaire, un examen abdominal (examen des fosses lombaires) et un examen général.

Diagnostic selon le terrain

Les hypothèses diagnostiques tiennent compte tout particulièrement chez l’enfant, du terrain sur lequel survient la boiterie (âge, sexe, poids, taille) et orientent la prescription des examens complémentaires. En première intention seront demandées une radiographie centrée sur la région douloureuse et une échographie de hanche. Si ces examens sont anormaux, une scintigraphie sera réalisée et si besoin un scanner ou une IRM. En cas de fièvre, une NFS, VS, une PCR, des hémocultures et éventuellement une ponction articulaire seront réalisées. La réalisation de tests plus spécifiques peut être nécessaire pour rechercher une piste rhumatismale ou tumorale.

D’après la communication du Dr Séverine Guillaume-Czitrom (CHU de Bicêtre), dans le cadre du 6ème Printemps de Bicêtre, organisée par l’université Paris-Sud 11 et la Faculté de Médecine Paris-Sud.