Pas de guidelines
L’incidence des pertes de connaissance brèves est relativement élevée (au moins une fois chez 15 % d’une population avant l’âge de 18 ans). Devant ce motif de consultation fréquent, l’enjeu est d’adopter une attitude à la fois rassurante pour la famille tout en sachant distinguer les situations qui nécessitent des examens complémentaires plus approfondis.
Il n’existe pas de guidelines chez l’enfant, comme il en existe chez l’adulte.
Deux situations cliniques sont à distinguer : le nouveau-né et le jeune enfant avant 2 ans, l’enfant plus grand et l’adolescent.
Les malaises graves du nourrisson
Ils se caractérisent par un changement brutal de comportement de l’enfant, avec ou sans apnée, changement de couleur (cyanose ou pâleur), de tonus musculaire et/ou signes de suffocation. Ils représentent environ 1 % des consultations dans un centre d’urgences pédiatriques et induisent le plus souvent une hospitalisation. Dans une étude hollandaise récente (Semmekrot et al. « Eur J Pediatr », 2010), une étiologie a pu être déterminée dans 58,2 % des cas et les auteurs retrouvent le rôle prépondérant du reflux gastro-œsophagien (37,3 %) et des infections respiratoires (8,7 %). D’autres causes sont également souvent retrouvées dans les études : une infection bactérienne sévère (méningites, coqueluche, infections urinaires et septicémies), des crises épileptiques, une apnée grave avec hypoxie, une cause métabolique, des sévices à enfant…
Les auteurs suggèrent d’individualiser deux situations afin d’éviter les hospitalisations inutiles.
1) Le malaise est unique, bref, rapidement résolutif sans intervention extérieure survenant pendant l’alimentation ou lorsque l’enfant est éveillé : dans ce cas, et si l’examen clinique est normal, le diagnostic de malaise grave du nourrisson n’est pas retenu et l’enfant peut ne pas être hospitalisé.
2) Dans tous les autres cas : le diagnostic de malaise grave du nourrisson est retenu. Une période d’observation cardio-respiratoire et avec oxymétrie de pouls est alors indiquée. Les examens complémentaires sont un bilan sanguin (infectieux, numération formule sanguine, glycémie, électrolytes, calcémie, magnésémie, gazométrie capillaire, lactatémie), un examen cytobactériologique urinaire, une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme, une évaluation du RGO (éventuellement endoscopie œsogastrique).
La récurrence des malaises graves nécessite des explorations plus approfondies cardiologiques, neurologiques et métaboliques.
Après 2 ans
Chez l’enfant et l’adolescent, la plus grande partie des malaises sont des syncopes neurocardiogéniques : réflexes à un stimulus physique ou émotionnel, elles sont favorisées par la déshydratation. Leur mécanisme est l’hypoperfusion cérébrale secondaire à l’hypotension due à une vasodilatation périphérique et/ou une bradycardie. Certains stimulus émotionnels sont méconnus comme « l’hair grooming syncope » qui survient lors du coiffage ou de la coupe des cheveux, retrouvée comme cause réflexe de syncope vagale. Quant à l’asystolie réflexe ou syncope pâle, forme blanche du spasme du sanglot, elle est déclenchée par une douleur aiguë ou la surprise et concerne surtout le jeune enfant de moins de 4 ans. La syncope apnéique de fin d’expiration ou forme bleue du spasme du sanglot peut survenir lors des pleurs. La tachycardie orthostatique idiopathique est plus fréquente chez l’adolescent : ce diagnostic, une fois suspecté, est aisément confirmé devant l’accélération du rythme cardiaque lors du passage à la position debout.
Qu’elle soit précédée ou non de prodromes, la symptomatologie des syncopes peut comporter des mouvements des membres, une perte d’urine. La confusion avec une épilepsie est de ce fait fréquente : chez l’enfant, les cas de diagnostic d’épilepsie erronés seraient dans 70 % des cas des syncopes d’origine vasovagale.
Les examens complémentaires
La place des examens complémentaires est extrêmement dépendante des antécédents et de l’anamnèse du malaise. L’électrocardiogramme doit être systématique.
L’EEG combiné au Holter ECG n’est indiqué que lorsque les événements sont assez fréquents pour être enregistrés et qu’il subsiste un doute entre syncope neurocardiogénique et épilepsie.
Les situations qui doivent amener à des explorations plus extensives sont les suivantes : syncopes survenant dans un contexte de surdité familiale, d’antécédents familiaux de mort subite ; des syncopes précédées de douleur lombaire, céphalée intense, déficit neurologique focal, diplopie, ataxie ou dysarthrie ; des syncopes avec douleurs thoraciques, dyspnée, palpitations, cardiopathie connue ; des syncopes survenant autour de la période de sommeil ; des syncopes survenant lors de la pratique sportive. Les troubles du rythme ne sont pas exceptionnels chez l’adolescent athlète de haut niveau.
Les pièges diagnostiques
Ne pas méconnaître certaines pathologies spécifiques :
- un syndrome de Brugada qui peut donner le change pour un pseudo bloc de branche droit,
- un syndrome de QT long ou de QT court,
- un syndrome d’Arnorld Chari.
Enfin, certaines situations peuvent être des pièges diagnostiques : traumatisme crânien passé inaperçu, grossesse chez une adolescente, jeu du foulard dans les groupes de jeunes enfants, intoxication au miel artisanal…
En conclusion
Si l’électrocardiogramme est toujours de mise, l’anamnèse et l’examen clinique sont les clefs permettant de juger l’indication d’une éventuelle hospitalisation et des autres examens complémentaires.
Entretiens de Bichat. D’après la communication du Dr Emmanuel Raffo (unité de neuropédiatrie Hôpital d’Enfants, CHU de Nancy)
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