Les infections ostéo-articulaires (IOA) de l’enfant sont des infections communautaires touchant très majoritairement des sujets sans pathologie sous-jacente. Selon des données PMSI récentes, leur incidence est évaluée à 22 cas pour 100 000 enfants en France (80 pour 100 000 avant l’âge de 1 an). Chaque année, environ 3 000 enfants sont hospitalisés pour une IOA.
L’apport des PCR face aux cultures difficiles
L’infection se fait par voie hématogène. Il peut s’agit d’ostéomyélite aiguë, d’arthrite septique ou de spondylodiscite. Les tableaux cliniques sont variés, des sévères avec sepsis aux formes plus subaiguës.
Le Staphylococcus aureus (SA) est responsable d’IOA à tout âge et reste le plus fréquent après 5 ans, tandis que Kingella kingae (KK) est majoritaire de 6 mois à 5 ans. Les autres bactéries sont plus rares : le streptocoque de groupe A (SGA) est responsable d’IOA chez des enfants de tout âge, et le pneumocoque chez les moins de 2 ans.
La sévérité initiale et l’évolution dépendent de la bactérie responsable et du délai de prise en charge. Les IOA liées au SA, au SGA ou au pneumocoque peuvent d’emblée, ou dans les premiers jours de la prise en charge, s’associer à un sepsis et/ou à des complications suppuratives (abcès sous-périosté, musculaire, arthrite septique de contiguïté).
Kingella kingae, de culture difficile, est rarement isolée dans le liquide articulaire et dans les hémocultures. Elle peut être identifiée par la biologie moléculaire (PCR universelle ou spécifique KK dans le liquide articulaire ou les ponctions de pus profond). Chez les jeunes enfants, cette bactérie est responsable d’arthrites et d’ostéomyélites le plus souvent sans documentation bactériologique. La fièvre et la CRP peuvent être peu élevées ou absentes. Son évolution sous traitement est rapidement favorable, sans complications suppuratives ni séquelles orthopédiques.
Une urgence thérapeutique
Les IOA constituent des urgences thérapeutiques, la guérison étant d’autant plus rapide que l’IOA aura été diagnostiquée et traitée précocement. Une antibiothérapie IV adaptée est rapidement mise en route, associée au drainage sous anesthésie générale des arthrites septiques et des collections purulentes.
La conférence de consensus de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) de 1991 recommandait chez l’enfant (sauf chez le nouveau-né) un traitement IV de 10 à 14 jours suivi d’un relais per os pour une durée totale de 4 à 6 semaines. En 2008, le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la SFP a considérablement raccourci l’antibiothérapie et l’hospitalisation. Ses dernières recommandations conseillent l’utilisation d’une monothérapie probabiliste IV (céfazoline ou amoxicilline et acide clavulanique) ciblant SA chez l’enfant de plus de 3 mois, SA et KK avant l’âge de 4 ans. Le relais per os se fait dès le quatrième jour de traitement si l’évolution est favorable (disparition de la fièvre et de la douleur, baisse de la CRP). La durée totale minimale de l’antibiothérapie est de dix jours pour les arthrites septiques et de trois semaines pour les ostéomyélites, la majorité s’effectuant en ambulatoire.
« Les recommandations de la Société européenne d’infectiologie pédiatrique, publiées en 2017, vont également dans le sens d’une simplification et d’un raccourcissement de l’antibiothérapie des IOA de l’enfant, indique la Pr Mathie Lorrot, de l’hôpital Armand-Trousseau (APHP). Dans les années à venir, certaines ostéomyélites sans critères de sévérité (formes unifocales, sans sepsis, avec syndrome inflammatoire minime) pourraient être traitées d’emblée en ambulatoire par une antibiothérapie orale. »
Sous la direction scientifique de la Pr Mathie Lorrot (hôpital Armand-Trousseau, APHP) Lorrot M et al. Antibiothérapie des infections ostéo-articulaires de l’enfant : ce qui a changé. Arch Pediatr. 2011 Sep;18(9):1016‑8 Choutet P et al. Traitement des infections ostéo-articulaires bactériennes en dehors des infections à mycobactéries. Document de travail proposé par le comité d’organisation (juillet 1990). Med Mal Infect. 1991;21(8-9):546-550 Saavedra-Lozano et al. Bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J. 2017 Aug;36(8):788‑799 Roul-Levy A et al. Oral ambulatory treatment of acute osteomyelitis in children: a case-control study. Pediatr Emerg Care. 2016 Mar;32(3):154‑6 Grimprel E et al. Infections ostéo-articulaires : propositions thérapeutiques du groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie. Arch Pediatr. 2008 Oct;15(S2):S74-S80 Lorrot M et al. Antibiothérapie des infections ostéo-articulaire en 2015 : propositions du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP). Arch Pediatr. 2016 Jun;23(S3):S32-S37 Lorrot M et al. Antibiotic therapy of bone and joint infections in children: proposals of the French Pediatric Infectious Disease Group. Arch Pediatr. 2017 Dec;24(12S):S36-S41
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