La migraine est une céphalée primaire, liée à un phénomène neurovasculaire débutant le plus souvent avant 40 ans (pic de prévalence entre 20 et 50 ans), et concernant trois fois sur quatre une femme. L’évolution est variable au cours de la vie.
Cette céphalée est épisodique, récurrente, unilatérale, aggravée par l’activité physique, la lumière (photophobie), les bruits (sonophobie) et/ou les odeurs (osmophobie), améliorée par le repos et l’obscurité, souvent accompagnée de nausées et/ou de vomissements. Chez les enfants, la céphalée pulsatile peut être remplacée par des vertiges, des douleurs abdominales isolées, des vomissements cycliques. La crise dure quelques heures mais peut se prolonger sur deux à trois jours en l’absence de traitement.
Deux types de migraine doivent être distingués selon leur mode de début : sans ou avec aura (moins d’un tiers des cas). L’aura précède la céphalée de quelques minutes à une heure. Elle consiste en des troubles visuels homonymes à type de phosphènes, de scotome scintillant, parfois de vision floue, voire d’amputation du champ visuel. Beaucoup plus rarement, l’aura prend la forme de troubles sensitifs unilatéraux d’un membre supérieur, de troubles du langage, de dysarthrie ou d'aphasie transitoire. Ces troubles réversibles se développent en plus de cinq minutes et disparaissent en moins d’une heure. L’aura est accompagnée ou suivie de la céphalée pulsatile, caractéristique de la migraine. Les migraines avec aura sont un facteur de risque vasculaire.
Chez certains patients, la fréquence des crises peut augmenter et aboutir à une migraine chronique définie par une céphalée migraineuse ou de tension plus de 15 jours par mois, depuis plus de trois mois, avec au moins huit jours pendant lesquelles la céphalée est une migraine avec ou sans aura.
Les questions à se poser
1. S’agit-il vraiment d’une migraine ? Caractéristiques stéréotypées des crises ; antécédents familiaux ; normalité de l’examen clinique.
2. S’agit-il d’une migraine avec aura ? Proscrire les contraceptifs œstroprogestatifs (progestatifs purs autorisés) en cas de tabagisme associé du fait de l’augmentation du risque d’AVC. Encourager les patients à réduire les facteurs de risque vasculaire.
3. S’enquérir de la stratégie thérapeutique déjà adoptée (triptan, AINS, lequel, délai d’action)
4. Le patient a-t-il repéré des facteurs déclenchants ? Stress, ruptures de rythme de sommeil (migraine du week-end), facteurs alimentaires, alcool, tabagisme, migraine cataméniale.
5. Existe-t-il des facteurs de chronicisation de la migraine ? Fréquences des crises, inefficacité des traitements, abus médicamenteux, comorbidité dépressive.
Ce qu’il faut faire
1. Proposer un calendrier de la migraine pour évaluer la fréquence des crises, leur durée avec ou sans traitement, leur retentissement, les facteurs déclenchants et la nécessité d’un traitement de fond. Ce dernier est fonction du retentissement de la migraine sur le fonctionnement quotidien malgré le traitement des crises, du nombre de prises d’antimigraineux (plus de huit jours par mois depuis au moins trois mois).
2. Demander une imagerie (scanner avec injection ou IRM cérébrale) si les céphalées sont brutales en l’absence d’antécédent de migraine, en cas de première crise après 50 ans, d’aura atypique ou de plus d’une heure, de céphalées différentes des céphalées habituelles, d’anomalie de l’examen clinique.
3. Proposer un traitement de la crise : AINS (ou aspirine 1 g) et/ou triptan à prendre dès l’apparition des premiers signes. En l’absence d’aura, commencer par un AINS en cas de migraine d’intensité modérée et ajouter un triptan si la migraine persiste une heure après ; en cas de migraine sans aura d’emblée sévère, commencer par le triptan puis associer un AINS si la crise persiste une heure après. Dans les migraines avec aura, commencer par l’AINS puis associer un triptan à l’apparition de la céphalée.
En cas de vomissements ou de nausées intenses, associer un antiémétique type métoclopramide.
4. Évaluer l’efficacité du triptan après trois crises : le patient doit pouvoir reprendre une activité normale en deux heures.
5. Expliquer la physiopathologie de la crise migraineuse, reconnaître le caractère potentiellement handicapant de cette céphalée d’intensité parfois extrêmement sévère, le risque d’abus médicamenteux avec, à la clef, celui de céphalée chronique, et expliquer la contre-indication des opiacés. Favoriser la pratique du sport et de la relaxation.
6. Proposer un traitement de fond médicamenteux si les crises sont récurrentes avec pour objectif une réduction de 50 % (nombre et/ou intensité). Le choix tient compte des contre-indications et des effets secondaires possibles de ces traitements : amitriptyline, bêtabloquants (propranolol, métoprolol), oxétorone, pizotifène, topiramate. Évaluer l’efficacité du traitement de fond au bout de trois mois puis poursuivre 12 à 18 mois en cas de bénéfice avéré. Des injections de toxine botulinique de type A ou des injections d’anticorps monoclonal anti-CGRP peuvent être proposées dans les centres spécialisés après échec de deux traitements prophylactiques dont le topiramate.
Ce qu’il faut retenir
Destiné à limiter la durée et la sévérité de la crise migraineuse, le traitement doit être pris dès le début de la crise.
Une prise en charge efficace des crises limite les céphalées par abus médicamenteux et l’évolution vers la migraine chronique.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?