Les infections sur cathéter représentent la 3e cause d’infections liées aux soins et sont sources de morbimortalité, d’hospitalisations prolongées et de surcoût.
La désinfection cutanée avant la pose d’un cathéter est objet de débats entre 2 écoles :
- Les Anglo-saxons appliquent une solution de CHG-OH (gluconate de chlorhexidine 2 % + alcool isopropylique 70 %) sans détersion préalable (les recommandations 2011 précisent la nécessité de fonder cette pratique sur des études randomisées avec des critères robustes) ;
- Les Français préconisent la préparation classique en 4 temps : détersion (savon antiseptique), rinçage (eau stérile), séchage (compresses stériles), antisepsie.
Le Pr Mimoz rappelle que « les sociétés savantes recommandent depuis 2004 de ne pas utiliser la povidone iodée aqueuse (« Bétadine jaune ») avant la pose d’un cathéter (risque d’infections avec bactériémie multiplié par 2 ), mais laissent le choix entre PVI-OH (povidone iodée 5 % + éthanol 69 %) et CHG-OH ».
Fin de la préparation en 4 temps
L’étude CLEAN, étude multicentrique randomisée et contrôlée française visait à évaluer l’utilité de la détersion (D) et à guider le choix de l’antiseptique (PVI-OH versus CHG-OH).
Onze réanimations (5 médicales, 5 chirurgicales, 1 polyvalente) de 6 hôpitaux (5 CHU, 1 hôpital général) ont inclus entre octobre 2012 et février 2014, 2 349 patients répartis en 4 groupes (PVI-OH avec D, PVI-OH sans D, CHG-OH avec D, CHG-OH sans D). Les évaluations portant sur 5 159 cathéters ont été réalisées en aveugle (cultures de cathéter, classement des cathéters en infectés, colonisés ou stériles).
Premier enseignement de CLEAN : la détersion est inutile.
Pour un antiseptique donné (CHG-OH ou PVI-OH), les incidences de colonisation ou d’infection de cathéter ne sont pas différentes, qu’il y ait -ou non- détersion préalable.
Deuxième résultat de l’étude : la CHG-OH telle que formulée dans CLEAN permet une réduction de plus de 80 % du nombre de cathéters colonisés ou infectés, avec ou sans bactériémie, par rapport à la PVI-OH.
« L’efficacité de la chlorhexidine est supérieure à la réduction de 50 % que laissaient présager 2 études, avec de la chlorhexidine 0,25 % sur de petits effectifs », explique le Pr Mimoz. Ces études montraient une réduction significative des cathéters colonisés mais la taille ne permettait pas d’apprécier un impact sur les infections. « Cet effet plus important pourrait s’expliquer par la formulation de la chlorhexidine dans CLEAN, à la fois plus concentrée (2 %), stérile et en applicateur monosoin. L’applicateur monosoin pourrait aussi jouer un rôle favorable. Il place la peau du soignant loin de celle du malade (contrairement aux compresses) ; il oblige à exercer une pression sur la peau, ce qui pourrait favoriser la diffusion de l’antiseptique dans les couches cutanées profondes », note le Pr Mimoz.
Quid de la tolérance et du coût ?
S’il y a plus de réactions sévères cutanées dans le groupe CHG-OH (3 %) vs PVI-OH (1 %), seuls 2 cas ont nécessité un arrêt du traitement par CHG-OH : une suspicion d’allergie à la CHG (mais les prick-tests réalisés à distance étaient en faveur d’une allergie au nickel du cathéter) et un patient dont la peau était très abîmée (réaction à l’alcool de la solution). Quant au surcoût d’une utilisation de CHG-OH (vs PVI-OH) estimé à 220 euros pour prévenir une infection tous les 78 cathéters traités, il convient de le rapprocher du surcoût d’une infection de cathéter (19 000 euros).
« Ces résultats intéressants appellent d’autres études pour évaluer d’une part l’impact lié au type et au conditionnement des produits (stérilité, monosoin, type et % d’alcool, % de chlorhexidine, applicateur…) et d’autre part les techniques de désinfection en chirurgie, obstétrique… » conclut le Pr Mimoz.
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