L’organisation du dépistage à l’échelon régional, afin d’améliorer la couverture donc augmenter l’accès aux femmes qui en bénéficient le moins (voir ci-XXX) est l’une des évolutions majeures du dépistage du papillomavirus (HPV). « On s’attend à augmenter la participation à environ 72 % », indique le Dr Joseph Monsonego (1).
Le second grand changement est l’utilisation du test HPV en dépistage primaire, en remplacement du frottis après l’âge de 30 ans, afin de cibler une population à risque, d’optimiser la détection des CIN 3 et d’espacer en toute sécurité l’intervalle du dépistage pour les femmes HPV négatives. « Le but du dépistage est de détecter les CIN 3 et de les prendre en charge de façon appropriée », rappelle le Dr Monsonego. Selon les données de nombreuses études randomisées, en dépistage primaire, un test HPV positif augmente la détection des CIN 3 de 30 % par rapport au frottis et détecte les pré-cancers plus précocement que la cytologie.
Vers un espacement des frottis
À l’opposé, un test HPV négatif, ce qui est le cas pour de 85 à 90 % des femmes après l’âge de 30 ans, témoigne d’un très faible risque de pré-cancer et cancer. La valeur prédictive négative du test HPV est de 95 à 98 %, le risque de CIN 2+ est alors estimé à 1,8 %, et celui de cancer à 0,2 %, ce qui permet d’espacer en toute sécurité l’intervalle du dépistage à cinq ans.
« Il faut toutefois garder à l’esprit quelques bémols avant de passer à un dépistage à 5 ans pour les HPV négatifs », poursuit le Dr Monsonego. Tout d’abord la possibilité de faux négatifs, estimée à de 1,8 à 2 %, liés à des erreurs d’échantillonnage ou techniques (tests). Ensuite la nécessité d’identifier les femmes à risque particulier. Ce sont celles ayant déjà été traitées pour une lésion du col (CIN HG), bien sûr, mais aussi les femmes immunodéprimées et celles antérieurement peu observantes au dépistage, chez lesquelles il semble prudent d’avoir deux tests HPV négatifs à six et neuf mois d’intervalle afin de confirmer la négativité du test.
Des limites à maîtriser
En cas de test positif, l’objectif est d’identifier les femmes qui doivent bénéficier d’une colposcopie. Depuis plusieurs années, la colposcopie est indiquée en cas de frottis Ascus et d’un test HPV positif ; le taux de CIN 3 est dans cette situation, de l’ordre de 4 %. Le triage des femmes ayant un test HPV de dépistage positif représente donc un enjeu important.
La Haute Autorité de santé a opté pour un triage en deux temps (voir XXX), approche pertinente avalisée par un certain nombre d’études et qui a du sens en population. Mais il faut garder à l’esprit quelques limites potentielles, à titre individuel. L’une tient au risque de perdues de vue, un certain nombre de femmes avec un test HPV positif suivi d’une cytologie réflexe négative risquant de ne pas faire le test de contrôle à un an. Le DO voit ici tout son intérêt.
L’autre limite découle du recours possible à un test initial dit cocktail, qui évalue le risque mais avec moins de précision qu’un génotypage partiel ou complet. Les études en population générale indiquent que le risque absolu de CIN 3+ à 3 ou 5 ans est de 0,5 % pour la cytologie ASCUS +, de 4 à 5 % pour un test HPV cocktail, mais de 15 % pour un génotypage HPV 16. « Une femme sur quatre à frottis normal HPV 16+ a un risque de CIN HG. Ces femmes devraient être adressées en colposcopie dès le premier test HPV + sans attendre le contrôle HPV à un an », estime le Dr Monsonego. Cette mesure est adoptée aux États-Unis.
Enfin, le deuxième triage HPV à un an après un 1er HPV + et frottis négatif ne permet pas, lorsqu’il est positif, d’informer sur une vraie persistance génotypique (marqueur lésionnel) pour orienter en colposcopie avec pertinence. Le risque demeure donc d’augmenter le nombre de colposcopies non ciblées.
D’autres marqueurs sont à l’étude pour affiner le risque, tels que la p16 ou la méthylation cellulaire. Les stratégies devraient évoluer avec le temps. « De plus en plus d’algorithmes de calcul de risque de CIN 3 fondés sur des paramètres virologiques, moléculaires et cliniques se développent. Et, aux États-Unis, en cas de risque très élevé (> 60 %), la patiente est référée directement pour une conisation ou résection sans l’exigence d’une biopsie la confirmant », souligne le Dr Monsonego.
Exergue : Chez les femmes peu observantes au dépistage, il semble prudent d’avoir deux tests HPV négatifs à 6 à 9 mois d’intervalle afin de confirmer la négativité du test
Entretien avec le Dr Joseph Monsonego, Institut du col, Paris (1) BEH 22-23 17 Sept 2019 https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/can…
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