Existe-t-il des facteurs de risque autres que métaboliques ?
Les facteurs de risque métaboliques - obésité, diabète de type 2, hypertension artérielle, syndrome métabolique - dominent largement le tableau et sont responsables de l'augmentation massive du nombre des NAFLD.
Il existe incontestablement des facteurs génétiques même si leur impact est bien moindre, mais certains polymorphismes génétiques pourraient rendre compte des NAFLD survenant chez des personnes sans obésité, ni diabète. On sait aussi maintenant que certains microbiotes favorisent l’insulinorésistance et la NASH.
Quel est le rôle de l'environnement ?
Dans l'alimentation, les acides gras saturés, le cholestérol, les sucres et en particulier le fructose sont les plus délétères et justifient la réalisation d'une enquête nutritionnelle pour corriger un éventuel déséquilibre alimentaire. Toutes les boissons à haute concentration en sucres rapides comme les sodas mais aussi les jus de fruits sont impliqués, et la consommation d'au moins un soda par jour augmente le risque de NASH et de forme plus sévère.
Une consommation même modérée d’alcool (moins de 20 g chez la femme et de 30 g chez l’homme) est un facteur de risque de NAFLD. Le tabagisme majore le risque de développer une NASH mais aussi celui d'une forme plus sévère. Par contre deux éléments sont protecteurs, la consommation de café et l’exercice physique.
Une étude américaine a constaté chez les patients atteints de NASH que des taux élevés de glyphosate étaient associés à des formes plus sévères, mais il est difficile de conclure sur cette petite étude menée sans groupe contrôle, sachant qu'aux USA l'exposition aux glyphosates est importante et qu'on aurait peut-être retrouvé les mêmes taux de pesticides dans une population sans lésions hépatiques.
Quels sont les facteurs d’évolution péjorative ?
Globalement les facteurs de risque de développer la maladie sont aussi ceux qui favorisent sa progression. Et plus ils sont nombreux et importants, plus le risque d'une progression vers la fibrose est grand.
A priori le risque évolutif est moindre dans la stéatose pure que dans la stéatohépatite mais on connaît encore mal ce qui détermine que certaines personnes vont rester au stade de stéatose simple tandis que d'autres vont évoluer vers une NASH et une fibrose sévère.
Comment ces facteurs de risque agissent-ils sur le plan physiopathologique ?
L’insulinorésistance est un des mécanismes des NAFLD et favorise la lipogenèse hépatique et le stockage des graisses dans le foie. Certains acides gras ont un potentiel toxique qui pourrait avoir un impact sur l'inflammation et l'immunité. On ne connaît aussi qu'imparfaitement le mode d'action des facteurs favorisants ou protecteurs.
Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes, mais là encore il est difficile de faire la part entre le rôle éventuel des hormones et les différences dans les comportements alimentaires.
Quelles conclusions en pratique pour le dépistage et le traitement ?
On devrait dépister les NAFLD chez les populations à haut risque, c’est-à-dire les obèses et les diabétiques. Actuellement la prise en charge repose sur la perte de poids, (très efficace, 10 % de perte pondérale amène la disparition de la fibrose), le contrôle du diabète, le rééquilibrage de l'alimentation, associé à un effort sur la consommation de tabac et d'alcool.
Divers essais thérapeutiques sont en cours avec des molécules agissant à différents niveaux. Les résultats positifs menés avec l’acide obéticholique laissent entrevoir la possibilité d’un traitement spécifique dans les années à venir. Par ailleurs, certains antidiabétiques comme les agonistes du GLP1 seraient aussi très efficaces sur le foie.
EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388-402.
Castera & al, Non-Invasive Assessment of Liver Disease in Patients with NAFLD. Gastroenterology. 2019 Jan 17. pii: S0016-5085(19)30051-4. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.036.
Epidémiologie de la stéatose hépatique non alcoolique : l’étude NASH-CO, http://www.constances.fr/assets/pdf/NASHCO.pdf
Serfaty, Nabi & al, Epidemiology of NAFLD and advanced fibrosis in the French general population: A populationbased cohort study in 118,664 subjects (NASH-CO study), Abstract of EASL meeting, April 2019
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