La tendance est claire pour les systèmes de boucle fermée : les tests sont désormais souvent conduits hors des murs de l’hôpital les périodes d’évaluations s’allongent, et les progrès les plus évidents concernent le contrôle glycémique nocturne.
Ainsi, le système de pancréas artificiel de l’université de Virginie (avec « reset » nocturne quotidien), utilisé uniquement la nuit sur 1 semaine, a permis d’obtenir un meilleur contrôle glycémique que le système de référence (pompe + capteur), avec un temps passé en hypoglycémie moindre (1). Les données préliminaires sur 2 semaines avec le même système donnent des résultats comparables : réduction du temps passé en hypoglycémie et augmentation du temps passé dans la valeur cible [70-180] mg/dl la nuit, par rapport au système de référence pompe + capteur (2).
Enfin, l’étude du consortium Nord européen (AP@home) sur 2 mois montre, une fois encore, que le recours au système de pancréas artificiel uniquement la nuit, conduit à un temps passé dans la cible [70-180] supérieur, et à un temps passé en hypoglycémie ou en hyperglycémie la nuit moindre que l’association traditionnelle pompe + capteur (3).
Variabilité glycémique diurne
Si la question du contrôle la nuit semble donc en passe d’être résolue, celle du contrôle glycémique diurne persiste et s’avère nettement plus difficile à assurer. Différents facteurs de variabilité glycémique vont en effet intervenir dans la journée, perturbant le contrôle glycémique. Les plus évidents : les repas et l’activité physique. C’est la raison pour laquelle l’incorporation de la journée dans les évaluations atténue en général nettement les bons résultats obtenus sur la période nocturne.
L’équipe du Pr Hovorka de Cambridge a ainsi présenté l’évaluation d’un système de pancréas artificiel utilisé 24 heures/24 et 7 jours/7 versus capteur + pompe chez des sujets jeunes (âge moyen 15,4 ans, HbA1c 8,3 %). Les résultats sont mitigés : si le système permettait de passer plus de temps dans l’objectif, le temps passé en hypoglycémie n’était en revanche pas différent (4).
Lors du symposium Diabetes Care, qui reprenait les articles phares de la prestigieuse revue de l’année en cours, Ly Trang a également présenté l’évaluation d’un système intégré de boucle fermée hybride développé par la firme Medtronic, comprenant un capteur 4S (nouvelle génération aux performances améliorées) et une pompe à insuline intégrant directement des algorithmes PID. L’évaluation était réalisée versus pompe 530G (interruption de l’administration d’insuline à 60 mg/l) et capteur Enlite. Les 20 patients de l’étude (âge moyen de 18 ans, HbA1c 8,5 %) ont été randomisés pour être traités par l’un ou l’autre des systèmes pendant 6 jours. Si le système de boucle fermée a bien fonctionné la nuit, avec 80 % du temps passé dans l’objectif [70-180] mg/dl, le contrôle diurne et le contrôle glycémique globale ne s’en trouvaient en revanche, pas améliorés (5).
Modélisation, adjuvants
Afin d’améliorer effectivement le contrôle glycémique diurne, différentes approches ont été proposées. Certaines concernaient les repas : jouer sur le bolus initial du repas (6), augmenter l’agressivité du ratio insuline/carbohydrates (7), voire rajouter du liraglutide (8). D’autres visaient l’activité physique, avec l’usage d’un système de pancréas artificiel pouvant fonctionner occasionnellement en mode bihormonal (insuline et glucagon), pour limiter le risque hypoglycémique en cas d’exercice par exemple (9).
Au total, certaines de ces méthodes avaient trait à la modélisation et à l’algorithmique, alors que d’autres relevaient plutôt de thérapeutiques adjuvantes. Ainsi, l’administration de liraglutide la veille au soir permettait de réduire l’hyerglycémie post-prandiale du petit-déjeuner et du déjeuner du jour suivant (8) ; une telle solution devra toutefois être évaluée sur des périodes plus longues en termes d’efficacité, de sécurité et de ratio coût/bénéfices.
Pancréas bionique
La part belle a été faite au pancréas dit bionique (pancréas artificiel bihormonal exclusif à insuline + glucagon) de l’équipe locale du Pr Damiano. L’étude présentée avait été menée chez des sujets préadolescents (âge moyen 9,8 ans) sur 5 jours (surveillance 24 heures/24) dans le cadre de camps. Les résultats sont très positifs pour le pancréas bionique : nettement moins de temps passé en hypoglycémie (et en hyperglycémie) et plus dans l’objectif par rapport à la boucle ouverte (10). Toutefois, plusieurs interrogations demeurent : celle de la sécurité de l’administration du glucagon à long terme et à doses jusqu’alors supraphysiologiques, celle de la stabilité du glucagon (pour l’instant de 24 heures seulement) et celle de l’acceptation par les patients du système, ce dernier nécessitant toujours, en attendant les pompes doubles, le port de 2 pompes.
(1) Brown S et al. 224-OR
(2) Anderson S. 223-OR
(3) Renard E et al. 940-P
(4) Tauschmann et al. 221-OR
(5) Trang Ly. 99-LB
(6) Nimri Revital et al. 219-OR
(7) Grosman et al. 100-LB
(8) Trast J et al. 220-OR
(9) Rabasa-Lhoret et al. 1059-P
(10) El-Khatib et al. 222-OR
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