Un fond d'œil annuel est-il vraiment nécessaire pour l'ensemble des patients diabétiques de type 1 ? Des ophtalmologues américains du groupe de recherche DCCT/EDIC (pour Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) répondent que non.
Dans une étude publiée dans « The New England Journal of Medicine », l'équipe dirigée par le Dr David Nathan du Massachusetts General Hospital et de la faculté de médecine de Harvard montre qu'un algorithme combinant deux variables (appli web développée) permet de calculer le rythme adapté de surveillance pour un risque acceptable (< 5 %) de passer à côté d'une progression de l'atteinte rétinienne diabétique (rétinopathie proliférative, œdème maculaire).
Chez les patients à risque faible de rétinopathie proliférative, la surveillance pourrait passer ainsi à tous les 3-4 ans. La fréquence des examens ophtalmologiques chez les patients diabétiques de type 1 pourrait être diminué de plus de 50 % sur une période de 20 ans, ont estimé les chercheurs.
Pour leur analyse, l'équipe de recherche DCCT/EDIC a utilisé presque 30 ans de photographies de fond d'œil d'une cohorte de 1 141 patients diabétiques. Il ressort de leur travail que deux facteurs seulement suffisent à évaluer précisément le risque de progression : le statut actuel de rétinopathie et le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c).
La probabilité de progression vers une rétinopathie proliférative ou un œdème maculaire était inférieure à 5 % pour un dépistage espacé tous les 4 ans en l'absence de rétinopathie, tous les 3 ans en cas de rétinopathie légère, tous les 6 mois en cas de rétinopathie modérée et tous les 3 mois en cas de rétinopathie sévère. La probabilité de progression était de 1,0 % sur 5 ans en cas d'HbA1c à 6 %, par rapport à 4,3 sur 3 ans pour une HbA1c à 10 %.
Des limites à dépasser
Dans un contexte où le nombre de patients diabétiques augmente et où la démographie médicale peine à répondre à la demande, l'espacement des visites chez les sujets à risque faible pourrait faciliter les choses avec des économies substantielles à la clef.
Néanmoins, l'utilisation de l'algorithme se heurte à des limites de différente nature. « La programmation d'un dépistage à intervalles fixes (une fois par an) est sans doute plus facile à mettre en place qu'une programmation individualisée sur la base du statut rétinien », reconnaissent les auteurs.
Dans un éditorial, deux ophtalmologues américaines, les Drs Jamie Rosenberg du Montefiore Medical Centre à New York et Irena Tsui de l'université de Californie, vont plus loin dans leurs réserves. « Cette complication pourrait faire baisser les taux de dépistage en dessous des seuils prévus », craignent-ils.
De plus, un facteur émergent pourrait remettre à plat la validité de l'algorithme, soulignent les éditorialistes. De nouvelles données vont dans le sens d'avancer l'indication des injections intravitréennes des anti-VEGF, aujourd'hui recommandés au stade de la rétinopathie proliférative ou de l'œdème maculaire. « Les algorithmes et les intervalles de dépistage pourraient être alors complètement différents dans le futur avec une utilisation élargie d'une imagerie rétinienne perfectionnée pour détecter une non-perfusion rétinienne justifiant un traitement », concluent-ils.
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