LE QUOTIDIEN : Vous placez au centre de la lutte contre l’inobservance la qualité de la relation médecin-malade, pourquoi ?
PR REACH : Des patients qui ne suivent pas la prescription de leur médecin à la lettre ? Cela existe et même très souvent ! Beaucoup d’études montrent qu’un patient sur deux n’est pas observant. Or, curieusement, c’est quelque chose que les médecins ont du mal à imaginer ! Savoir que ça existe, que le patient ne va pas en parler spontanément et que pour arriver à mettre en évidence cette non-adhésion au traitement, il faut une grande confiance, est donc essentiel. Ainsi, la qualité de la relation médecin - malade est cruciale et passe par des échanges francs.
Pourquoi y a-t-il autant de patients que l’on pourrait qualifier de non observants ?
La non-observance, c’est en fait l’option par défaut. Il est effectivement naturel de ne pas être observant et inversement, il n’est pas naturel d’être observant car cela demande un énorme effort pour y arriver. Il faudrait d’ailleurs féliciter les patients observants pour cet effort ! La non-observance peut aussi être intentionnelle, sans en avoir forcément conscience : parce que c’est une corvée ou parce que la boite de médicament se finit un dimanche et qu’il n’y a pas eu anticipation que la pharmacie serait fermée ou encore, en raison d’une fausse croyance, d’un effet secondaire attribué à tort ou à raison à ce traitement, etc.
Ne pas être observant est donc normal ?
Oui, tout à fait et c’est important de le comprendre pour que le patient sache que l’on comprenne parfaitement que c’est une possibilité. Il faut d’ailleurs parler franchement de ce problème avec chacun de ses patients, quitte à leur dire par exemple que vous savez que c’est un très gros effort qui leur est demandé et donc qu’il serait tout à fait compréhensible qu’à un moment donné, ils arrêtent de le faire. Montrer que l’on est dans cet état d’esprit facilite l’établissement d’une relation de confiance qui est le pivot de la relation médecin - malade. Un patient ne va être adhérent au traitement prescrit par son médecin que s’il a confiance dans le fait que le médecin a pris cette décision parce qu’il considère que c’est important.
Comment s’y prendre en tant que médecin pour mettre toutes les chances de son côté pour obtenir l’adhésion de son patient au traitement prescrit ?
Le secret est de concevoir que le fait de ne pas être observant est totalement compréhensible, au point d’en parler avec son patient, dès le premier contact avec ce dernier. Cela peut être dit sous la forme, par exemple, de « si vous venez me voir, c’est pour que je vous propose des traitements quand vous en avez besoin et il y a donc un aspect qu’il faut qu’on aborde : suivre un traitement à long terme nécessite des efforts et donc, qu’il arrive parfois, à un certain moment, que l’on en ait assez et que l’on arrête. C’est un phénomène que l’on connaît bien et si cela vous arrive, il ne faut vraiment pas hésiter à m’en parler ». Il faut ouvrir la porte au fait que c’est connu et que le mieux est d’en parler et d’essayer de comprendre pourquoi c’est arrivé.
Pourquoi est-ce aussi fréquent ?
Dans les maladies chroniques, la durée du traitement est souvent indéfinie et cette idée est insupportable. Se dire que son traitement sert à éviter des complications reste abstrait. En revanche, si on ne prend pas un jour son traitement pour une raison ou une autre et qu’il ne se passe rien de spécial (pas de complication immédiate), le risque d’arrêter pour de bon est majeur. Néanmoins, si le patient comprend l’intérêt de son traitement, s’il a reçu une réponse aux questions qu’il se pose (décision partagée), cela peut l’aider à passer ce cap, surtout s’il a été prévenu d’avance que ce passage à vide pouvait se produire et qu’il était naturel d’en parler à son médecin.
La prescription d’un générique risque-t-elle de favoriser la non-observance ?
Oui, et c’est pourquoi il faut bien expliquer que c’est le même médicament, même s’il n’a pas la même forme et/ou la même couleur. Idem si l’on passe de deux médicaments à une forme combinée : sans explication, c’est une cause de non-observance. Tout changement, même en apparence anodine pour le médecin, doit être expliqué. Cela prend du temps mais donner une ordonnance sans explication est souvent voué à l’échec. Le patient doit bien comprendre quel médicament sert à quoi et/ou pourquoi sa prescription a changé ou son traitement prend une autre forme.
Comment augmenter concrètement les chances que le patient prenne bien son traitement ?
Il faut que cela devienne une routine, une habitude. Les prendre systématiquement à un moment clé de la journée (au moment d’une autre routine déjà bien ancrée), facilite le travail du cerveau et quand cela devient une habitude, c’est gagné car ce n’est plus un effort. Le médecin peut demander à son patient : qu’est-ce qui ferait que vous allez mieux y penser ? Enfin, lorsqu’il y a plusieurs médicaments à prendre, le pilulier est souvent utile.
Comment augmenter la confiance du malade en la prescription de son médecin ?
Toute prescription même initiale doit être une décision partagée. C’est la base de l’observance, et de nombreuses publications l’attestent. La confiance en un médecin augmente quand il encourage à poser des questions et y répond, quand il explique et quand le problème de l’observance est abordé : finalement, l’important est de toujours ouvrir la porte à la discussion, ce que je préfère appeler conversation !
Propos recueillis par la Dr Nathalie Szapiro
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