La neuropathie diabétique (NPD) concerne à la fois les nerfs périphériques et le système nerveux autonome. « Malgré les avancées dans la connaissance de sa pathogénie, on manque toujours de traitements ciblant ses mécanismes afin de la prévenir ou de la faire régresser, déplore le Pr Rodica Pop-Busui (États-Unis). Diverses pistes ont été envisagées, mais les preuves issues d’essais cliniques randomisés sont très limitées. » L’atteinte directe des fibres nerveuses par l’hyperglycémie, des facteurs vasculaires, l’inflammation, etc., entrent en ligne de compte et s’associent pour favoriser les ulcères du pied diabétique, dont le pronostic est mauvais, puisque la mortalité est de 42% à 5 ans.
Le contrôle de la glycémie est indispensable le plus précocement possible, mais, s’il est efficace sur la NPD dans le DT1, son bénéfice est moins évident dans le DT2.
Des cibles à différents niveaux pour la douleur
La neuropathie diabétique douloureuse pourrait concerner 20 % des diabétiques, et plus les DT2, les femmes et les personnes d’origine asiatique. La symptomatologie survient généralement tôt dans la maladie, liée à l’altération des petites fibres nerveuses, provoquant douleur, dysesthésies et sensation de décharges électriques.
La prise en charge de la douleur a progressé avec la meilleure connaissance des voies nerveuses impliquées, en particulier cérébrales. Au niveau périphérique, on peut agir sur la sensibilité grâce à la capsaïcine ou la lignocaïne. D’autres thérapeutiques interviennent sur la modulation descendante, comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), ou encore les antidépresseurs tricycliques, le tramadol et le tapentadol, qui agissent également au niveau cérébral, comme les ligands α2δ (prégabaline ou gabapentine).
L’American Diabetes Association (ADA) a publié en 2017 un consensus sur la prise en charge de la NPD douloureuse, espérant limiter les prescriptions excessives d’opioïdes, qui n’ont plus leur place en première ou en deuxième intention du fait du risque de dépendance et de complications. « En première ligne, il est recommandé de traiter par les ligands α2δ, les IRSN (duloxétine, venlafaxine) ou les antidépresseurs tricycliques (nortriptyline, désipramine). À noter que certaines de ces molécules n’ont pas l’AMM dans cette indication. Si le traitement n’est pas efficace, on peut switcher d’une famille à l’autre, essayer de les associer entre eux voire avec le tramadol ou le tapentadol. Il faut adresser à un centre antidouleur en cas d’échec. L’efficacité reste cependant limitée, et la douleur n’est soulagée que dans 30 à 50 % des cas », constate le Pr Rayaz Malik (Qatar/États-Unis).
Parmi les voies de recherche, l’oxcarbazépine, un antiépileptique, a amené un soulagement chez la moitié des 83 patients d’une étude. Les taux de vitamine D seraient souvent bas en cas de NPD douloureuse, et un traitement par une injection unique en intramusculaire de 600 000 unités de D3 amène une diminution significative de la douleur à 20 semaines.
On cherche aussi à préciser quels seraient les patients répondeurs. Ainsi, un dysfonctionnement des mécanismes régulateurs de la douleur au niveau spinal pourrait contribuer à la symptomatologie douloureuse dans certaines NPD.
Rodica Pop-Busui et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Jan; 40(1):136-154
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