La perspective de TECOS

SAVOR (n = 8 200), TECOS est l’essai le plus important en nombre de patients inclus (n = 7 000) et celui qui a eu la durée de suivi la plus longue (3 ans de médiane versus 1,5 an pour EXAMINE et 2,1 ans pour SAVOR). En revanche, TECOS se distingue en étant l’essai avec l’HbA1c à l’inclusion la plus basse (7,2 %) alors qu’elle était de 8 % à la fois dans SAVOR et EXAMINE.

Les populations incluses étaient toutes à haut risque cardiovasculaire (prévention secondaire pour TECOS et EXAMINE, prévention secondaire ou multiples facteurs de risque dans SAVOR). Dans chacun de ces essais, la baisse de l’HbA1c a été un peu plus importante sous iDPP4, par rapport au groupe contrôle (diminution d’environ 0,3 % sous iDPP4), sans prise de poids par rapport au groupe témoin. Il convient de rappeler que, dans chacun de ces essais, le groupe contrôle recevait si besoin de multiples agents antidiabétiques, afin d’atteindre la cible adéquate d’HbA1c.

Une première observation est que l’incidence de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque est assez proche dans les trois grands essais. C’est dans l’étude TECOS que le taux est le plus faible (3,1 % sous sitaglitpine) et dans EXAMINE qu’il est le plus élevé (3,9 % sous aloglitpine avec un suivi médian de 18 mois), et de 3,5 % sous saxaglitpine dans SAVOR. Cependant, EXAMINE a inclus des patients en post-SCA récent, ce qui explique très probablement l’incidence un peu plus élevée d’insuffisance cardiaque (y compris dans le groupe placebo où le taux était de 3,3 %). À noter que, dans ELIXA, qui a inclus des patients en post-SCA également, l’incidence de l’insuffisance cardiaque a été de 4 % pour un suivi médian de 2 ans.

Une moindre progression ou une diminution de la microalbuminurie au cours du suivi a été observée sous saxagliptine dans SAVOR et dans ELIXA avec le lixisenatide, ce qui suggère un éventuel bénéfice rénal de ces médicaments. De prochaines méta-analyses incluant les données de TECOS quantifieront certainement cet éventuel effet néphroprotecteur, qui devra être interprété en prenant en compte de la baisse de l’HbA1c induite par ces agents.

L’incidence des pancréatites aiguë reste très faible et très similaire dans les 3 grands essais. Cependant, elle apparaît toujours un peu plus élevée sous iDPP4 que sous placebo (0,3 vs 0,2 % dans TECOS ; 0,2 vs 0,1 % dans SAVOR). Une publication spécifique avait montré l’an dernier qu’elle restait tout à fait stable au cours du temps dans SAVOR, sans augmentation cumulée du risque au cours du temps. Les données complémentaires de TECOS sur ce point seront intéressantes, pour confirmer éventuellement cette absence d’impact de la durée de l’exposition à l’iDPP4 vis-à-vis du risque de pancréatite. Par ailleurs, il n’y aucun signal en faveur d’une augmentation du risque de cancer du pancréas dans tous ces essais, mais la durée du suivi reste courte pour écarter complètement ce risque.