La néphropathie diabétique est une complication potentiellement sévère de tous les diabètes. On dispose, depuis plus de 20 ans, de médications néphroprotectrices (IEC, sartans) et, depuis peu, des études menées avec des nouveaux antidiabétiques (iSGLT2 surtout) ont montré de nouveaux bénéfices en réduisant la protéinurie et en retardant le déclin de la fonction rénale et la mise en dialyse.
Mais des études suggèrent que l’obésité aggraverait risque rénal. Une bonne approche pour étudier cela est d’analyser l'évolution de l'albuminurie chez des sujets ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Une étude (1) a ainsi montré une réduction significative de l’excrétion urinaire d’albumine accompagnant la perte de poids.
Il s’agit d’un suivi de 5 années du débit d’albumine urinaire chez des adolescents massivement obèses et diabétiques de type 2. Un groupe traitement a bénéficié d’un traitement médical (metformine +/- rosiglitazone et/ou modifications intenses du style de vie + insulinothérapie) et l’autre traité par chirurgie bariatrique (by-pass gastrique). Les patients étaient surtout des femmes, âge moyen 16 ans et IMC 50 kg/m2.
Au cours du suivi, l’hyperfiltration rénale a diminué dans le groupe opéré, de 21 à 18 %, et augmenté dans le groupe « traitement médical », de 7 à 48 %. L’excrétion urinaire pathologique d’albumine a baissé dans le groupe opéré, de 27 à 5 %, et augmenté dans le groupe traitement médical, de 21 à 43 %.
Ces bénéfices néphrologiques de la chirurgie bariatrique sont confirmés après ajustement (âge, sexe, HbA1c, IMC à l’inclusion). La chirurgie bariatrique exercerait donc un effet néphroprotecteur chez de jeunes diabétiques obèses de type 2.
Oui, mais…
Le DT2 des adolescents obèses est de plus en plus fréquent. Il figure dans le quotidien des soignants sur le continent nord-américain. Il touchera bientôt encore davantage de pays. Il semble particulièrement à risque de complications, dès le début de l’âge adulte : rétinopathie et néphropathie, d’autant plus redoutables que ces sujets sont très jeunes et très difficiles à soigner. La chirurgie bariatrique peut donc constituer le seul recours et montre ici ses possibilités.
Cependant, le suivi de ces opérés, jeunes ou moins jeunes, est souvent très médiocre exposant à des rechutes, des carences, des complications chirurgicales ou psychologiques très sérieuses, et à la question de possibles grossesses. Donc, gare aux perdus de vue, particulièrement nombreux en France !
Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Bjornstad P, Hughan K, Kelsey MM, Shah AS, Lynch J, Nehus E, Mitsnefes M, Jenkins T, Xu P, Xie C, Inge T, Nadeau K. Effect of Surgical Versus Medical Therapy on Diabetic Kidney Disease Over 5 Years in Severely Obese Adolescents With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2020; 43(1):187-195.
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