En pratique clinique

Publié le 12/06/2014

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Leurs complications métaboliques imposent de pratiquer un bilan métabolique préthérapeutique systématique avant d’initier un traitement par anti-mTor ou IKT, et de dépister et suivre tout au long du traitement l’évolution de ce bilan.

Anti-mTor

Le bilan préthérapeutique doit associer un bilan glycémique et lipidique complet : glycémie à jeun et HbA1c, cholestérol, TG, HDLc, estimation des LDLc. Si les TG sont supérieurs 4 g/l, cela doit impérativement être complété par un dosage direct du LDLc et de l’Apo B.

Le suivi repose sur un monitoring des lipides – réitération du bilan lipidique à deux semaines, un mois (fin du 1^ercycle), puis une fois à chaque cycle – couplé à celui de la glycémie : tous les 15 jours durant le 1^er mois puis tous les mois, complété par un dosage d’HbA1c tous les 3 mois.

Prise en charge lipidique : en cas d’anomalie lipidique, il faut impérativement démarrer un traitement hypolipémiant avant d’initier l’anti-mTor.

• Le seuil d’intervention en termes de LDLc varie de 1,9 à 1 g/l suivant le nombre de facteurs de risque (FR) cardiovasculaires. La cible thérapeutique doit être contrôlée à deux mois. Pour rappel, les FR sont : le tabac, le diabète, l’HTA, l’âge (hommes de plus de 50 ans, femmes de plus de 60 ans), les antécédents CV familiaux et le HDLc (‹ 0,40 g/l). Globalement, un traitement est recommandé lorsque : LDLc› 1 g/l lors d’antécédents cardiovasculaires ;› 1,3 g/l chez un sujet présentant deux autres FR ; LDLc› 1,9 g/l chez un sujet présentant un seul ou pas de FR.

• On ne peut pas prescrire n’importe quelle statine. Seules la pravastatine ou la fluvastatine et la rosuvastatine en seconde intention sont indiquées. « Ce sont les seules à ne pas interagir avec le cytochrome P450, impliqué dans le métabolisme des anti-mTor. Simvastatine et atorvastatine étant, elles, de puissants inducteurs du P450 », explique le Pr Vergés.

• En ce qui concerne les triglycérides (TG) : s’ils sont› 4 g/l et que le LDLc est correct par rapport aux facteurs de risque, un fénofibrate plus un avis diététique sont recommandés. Mais si les TG et les LDLc sont tous deux élevés, un avis spécialisé s’impose avant d’envisager, éventuellement, la prescription d’une statine associée à un fibrate.

La prise en charge glucidique recommandée est fonction à la fois de la glycémie préthérapeutique et des antécédents.

Chez un patient à risque présentant une glycémie entre 1,1 et 1,25 g/l et une HbA1c entre 6 % et 6,4 %, il faut envisager d’initier un autocontrôle glycémique en plus du suivi programmé.

En revanche, chez les sujets à risque, avec une glycémie à jeun› 1,25 g/l, ou une glycémie post-charge›= 2 g/l, ou encore une HbA1c›= 6,5%, le traitement par metformine s’impose.

Et, chez un sujet déjà diabétique, une intensification du traitement et un suivi renforcé par un diabétologue sont recommandés.

Au cours du traitement, la survenue d’hyperglycémies majeures (› 2,5 g/l) impose de contrôler la cétonurie et de demander avis spécialisé à un diabétologue. De même, si le traitement par metformine seule ne suffit pas à contrôler la glycémie, l’avis d’un diabétologue est nécessaire.

ITK

Pour les IKT, le bilan préthérapeutique est centré sur la glycémie : glycémie à jeun et HbA1c initiale. Vu le risque d’hyperglycémie permanente, la mesure de celle-ci doit être renouvelée à J15 puis une fois par mois et l’HbA1c dosée tous les 3 mois.

Il faut systématiquement renforcer l’autosurveillance chez le diabétique connu, compte tenu du risque hyper mais aussi hypoglycémique. Outre le risque de détériorations, on observe aussi parfois des améliorations chez ces patients.

Par ailleurs, il faut impérativement former et éduquer tous les patients traités par IKT – y compris non diabétiques – à reconnaître les signes d’hypoglycémies (malaise, suées…) et d’hyperglycémies (soif, diurèse…), et les prendre en charge.