LA PRISE EN CHARGE des plaies chroniques est avant tout étiologique, ce qui souligne la place essentielle de l’écho-Doppler artériel et veineux pour préciser l’origine de la plaie (vasculaire – artérielle, veineuse et/ou lymphatique – ou non vasculaire – tumeur ulcérée, brûlure, traumatismes, etc. –).
À côté du traitement de la cause (chirurgie artérielle en cas de macroangiopathie, compression en cas d’insuffisance veineuse profonde ou lymphatique, sclérose ou chirurgie en cas d’insuffisance veineuse superficielle, mise en décharge dans le pied diabétique), le traitement local vise à accélérer la cicatrisation et à améliorer la qualité de vie des patients.
Au cours de ces dernières années, de très nombreux types de pansements ont été développés et désormais, des études cliniques de bonne qualité méthodologique sont exigées par les autorités de santé pour leur accorder le remboursement.
Il existe différentes classes de pansements.
Les hydrocolloïdes, composés de carboxyméthylcellulose, sont utilisés de la détersion à l’épidermisation.
Les hydrocellulaires, formés de plusieurs couches de polyuréthane, sont proposés pour faciliter le bourgeonnement des plaies.
Les alginates, composés de polymères d’acide alginique aux propriétés absorbantes et hémostatiques, visent à améliorer la détersion et le bourgeonnement des plaies suintantes.
Les pansements utilisant la technologie Hydrofiber, dont Aquacel (Convatec) est pour l’instant le seul représentant, sont constitués de fibres de carboxyméthylcellulose. Ils sont également utilisés pour la détersion et le bourgeonnement des plaies suintantes.
Les hydrogels, gels qui contiennent plus de 50 % d’eau, sont surtout destinés à l’humidification des plaies sèches, afin de faciliter leur détersion.
Les tulles et interfaces, qui n’adhèrent pas à la plaie, sont employés pour l’épidermisation des plaies superficielles.
Les pansements au charbon visent à réduire les odeurs désagréables et trouvent principalement leur place dans les plaies cancéreuses.
Les pansements à l’acide hyaluronique peuvent aider à la cicatrisation des ulcères bourgeonnants.
Un certain nombre de pansements comprennent également de l’argent, à visée anti-infectieuse. Pour l’instant, seuls les laboratoires Urgo ont démontré, sur la base d’études scientifiques, une telle activité anti-infectieuse. Des études sont en cours pour évaluer l’impact d’autres pansements.
Il faut citer parmi les développements les plus récents des pansements ayant une action sur le lit de la plaie, avec une matrice imprégnée de NOSF (nano-oligosaccharide factor) qui modifierait la balance protéase/antiprotéase.
Des larves aux cellules souches.
Parallèlement, la pression négative a connu un réel essor des dernières années. Cette méthode physique de traitement des plaies cavitaires, qui modifie le lit de la plaie en rétablissant la balance protéase/antiprotéase, permet d’accélérer le bourgeonnement. Elle est surtout proposée dans les ulcères de pression cavitaire, les ulcères vasculaires en impasse thérapeutique et certains ulcères diabétiques. Du fait de l’angiogénèse induite, elle est contre-indiquée dans les plaies cancéreuses.
Une autre méthode locale se fonde sur le recours à des larves (Lucilia sericata) pour la détersion des plaies, avec pour avantage une détersion non opérateur-dépendante. En pratique, les larves sont incluses dans un pansement. Deux études randomisées, l’une menée à Caen, la seconde au Royaume-Uni, ont confirmé l’intérêt de cette approche, qui favorise la détersion mas n’accélère pas la cicatrisation. Le nombre optimal de larves par pansement reste à définir, mais il semble que plus le nombre augmente, plus la douleur s’accroît. Selon les données des deux études, la larvothérapie doit être utilisée en cures courtes, éventuellement répétées. Elle n’a pas d’effet anti-infectieux significatif, mais permet de réduire le nombre de plaies infectées par des staphylocoques résistants. Elle n’a, en revanche, pas d’impact sur les plaies infectées par Pseudomonoas aeruginosa. Globalement, le soin est facilité par rapport à une détersion mécanique et apparaît bien accepté par les patients comme par les infirmières.
Une autre voie de progrès est apportée par l’utilisation de cellules souches mésenchymateuses, aux propriétés anti-inflammatoires, immunomodulatrices et cicatrisantes. Ces cellules sont présentes dans la moelle osseuse mais également dans la graisse autologue.
D’après un entretien avec le Dr Anne Dompmartin, CHU de Caen.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024