Psoriasis : les possibilités thérapeutiques s’élargissent

Dans les formes localisées le traitement de référence reste les topiques contenant une association de dérivés de la vitamine D et des corticoïdes (type Daivonet ou Xamiol). Récemment deux nouvelles formes galéniques de dermocorticoïde ont été développées :

-un patch à base de valérate de bêtaméthasone à 0,1 % (Betesil). Aussi efficace que les dermocorticoïdes (pommade, crème), ce patch plus facile à utiliser en particulier au niveau des genoux, des coudes et des jambes est remboursé par la Sécurité sociale.

-un corticoïde sous forme de mousse pour le cuir chevelu (Clarelux).

Dans les formes plus étendues de psoriasis, une avancée importante a été réalisée avec la mise au point de traitements biologiques ciblés. Les praticiens disposent aujourd’hui de quatre traitements : l’infliximab en perfusion, de moins en moins utilisé en raison de son mode d’administration, l’étanercept, l’adalimumab et l’ustékinumab qui sont administrés par voie sous cutanée. Mais comme l’a rappelé le Pr Misery (France) il ne s’agit pas de traitement de première ligne , même dans le psoriasis étendu, une biothérapie n’est indiquée qu’après échec d’au moins deux des traitements de première intention : ultraviolets (A ou B) , le méthotrexate, la ciclosporine et l’acitrétine ».

Des avancées prévisibles dans les 5 ans

Les recherches dans le domaine du psoriasis sont très actives et d’autres molécules vont enrichir l’arsenal thérapeutique du psoriasis modérée à sévère dans les années à venir.

En 2 014-015 avec l’arrivée de deux traitements systémiques administrés par voie orale :

-l’aprémilast, un inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase 4 qui dans l’étude de phase III ESTEM menée chez des patients atteints de psoriasis modéré à sévère a permis d’obtenir, à la 16e semaine de traitement , une amélioration du score PASI de 75 % chez 33 % des patients vs 5,3 % avec le placebo ;

- le tofacinib ,nouvel inhibiteur oral de janus kinase ,approuvé par la FDA dans la polyarthrite rhumatoïde , actuellement en phase III de développement dans le psoriasis.

Entre2015et2016avec trois molécules anti anti-IL 17 en phase III de développement : le secukinumab et l’ixekizumab qui sont des anticorps neutralisant directement l’IL 17 A, le brodalumab qui se fixe sélectivement sur le récepteur de l’IL17.

Le brodalumab et l’ixekizumab ont fait la preuve de leur efficacité dans des

des études de phase II menées chez des patients atteints de psoriasis modéré à sévère : amélioration rapide (dès la 2ème semaine de traitement) du score PASI de 75 % chez 86 % des patients avec le brodalumab, amélioration du score PSI de 75  % chez 80  % des patients à la semaine 12 avec l’ixekizumab.

Les résultats obtenus avec le secukinumab, (150 mg une fois par mois) sont très encourageants, souligne le Pr Carle Paul (CHU Toulouse) : l’amélioration du score PASI est de 75  % chez 81  % des patients et de 90  % chez 51  % des patients à la semaine 12 soit une disparition presque complète des lésions.

L’ongle psoriasique.

Dans le psoriasis modéré à sévère avec atteinte unguéale, les biothérapies sont indiquées après double échec des traitement systémiques classiques préconisées par la Haute Autorité de Santé .

En revanche, dans les formes légères de psoriasis cutané associées à des lésions unguéales ou lorsque le psoriasique unguéal est isolé, les traitements proposés actuellement sont longs , fastidieux et souvent décevants .Le laser photodynamique semble intéressant mais on manque encore de recul, la puvathérapie peu efficace expose au risque de complications à type de photo-oncolyse et d’hémorragies sous-unguéales .

Seules les biothérapies pourraient apporter une réponse à certains patients, mais la législation ne le permet pas dans le psoriasis discret avec atteinte unguéale ou dans le psoriasis unguéal isolé,.

Pourtant, selon le Dr Robert Baran (Nice), le recours aux biothérapies paraît très intéressant en raison de la pathogénie même des lésions unguéales .

La fréquence de l’association d’une altération unguéale et d’une atteinte articulaire interphalangienne distale à l’IRM au cours du psoriasis cutanéo-unguéal suggère qu’il faut s’attacher à détecter des anomalies susceptibles d’évoquer un rhumatisme psoriasique précoce. C’est à ce stade subclinique que l’on pourrait éviter le passage au psoriasis arthrosique en prescrivant à temps et en toute légalité, les biomédicaments.